Questão de Medicina — Endocrinologia — Avança SP 2025

Gota: fisiopatologia da hiperuricemia

Gabarito: letra D. O principal mecanismo que leva ao acúmulo de ácido úrico na gota é o aumento da síntese de novo de purinas e o metabolismo acelerado de nucleotídeos, resultando em hiperuricemia e depósito de cristais de urato. Embora a subexcreção renal seja a causa mais comum de hiperuricemia (cerca de 90% dos casos), a questão pergunta especificamente pelo mecanismo que leva ao acúmulo — e a alternativa D descreve corretamente o mecanismo de superprodução de ácido úrico, que é a via fisiopatológica central quando há aumento da síntese. A base conceitual está na fisiologia do metabolismo das purinas: o ácido úrico é o produto final da degradação de purinas, e seu excesso pode vir tanto do aumento da produção quanto da redução da excreção renal.

A gota é uma artropatia inflamatória causada pela deposição de cristais de urato monossódico (UMS) nas articulações e tecidos moles. A hiperuricemia — definida como nível sérico de urato acima de 6,8 mg/dL — é condição necessária, mas não suficiente, para o desenvolvimento da doença: apenas cerca de 20% dos hiperuricêmicos desenvolvem gota. O equilíbrio do ácido úrico corporal depende de três fatores: ingestão dietética, síntese endógena e excreção (renal e intestinal). Cerca de dois terços da excreção diária ocorre pelos rins, e a subexcreção renal responde por aproximadamente 90% dos casos de hiperuricemia. Nos 10% restantes, a hiperuricemia decorre de superprodução de ácido úrico, que pode ser primária (aumento da síntese de novo de purinas) ou secundária (aumento do turnover de nucleotídeos, como em doenças mieloproliferativas, psoríase, hemólise, etc.).

A via de síntese de novo das purinas é regulada por enzimas-chave, como a glutamina-PRPP amidotransferase e a hipoxantina-guanina fosforribosiltransferase (HGPRT). A HGPRT é uma enzima de recuperação (via de salvação) que recicla hipoxantina e guanina; sua deficiência — como na síndrome de Lesch-Nyhan — leva ao acúmulo de PRPP e ao aumento da síntese de novo, resultando em hiperuricemia. No entanto, a deficiência de HGPRT é uma causa rara e específica, não o mecanismo principal na maioria dos pacientes com gota. O mecanismo mais comum de superprodução é o aumento da síntese de novo de purinas, frequentemente associado a dietas ricas em purinas, consumo de álcool e frutose, e a síndromes de alta renovação celular.

A alternativa D captura exatamente esse mecanismo: "Aumento da síntese de novo de purinas e metabolismo acelerado de nucleotídeos, resultando em hiperuricemia e depósito de cristais de urato". Ela descreve a via de superprodução, que é um dos dois grandes mecanismos fisiopatológicos da hiperuricemia (o outro é a subexcreção renal). A banca, ao perguntar "qual o principal mecanismo fisiopatológico que leva ao acúmulo de ácido úrico", espera que o candidato identifique a descrição correta do processo de superprodução, que é a alternativa mais completa e fisiologicamente precisa entre as oferecidas.

É importante distinguir os dois grandes mecanismos de hiperuricemia, pois a banca explora essa confusão:

A pegadinha central desta questão é que a alternativa A inverte o mecanismo: fala em "aumentada excreção renal" quando o correto seria "reduzida excreção renal". A banca também explora a confusão com a deficiência de HGPRT (alternativa C), que é uma causa rara e específica, não o mecanismo principal. E a alternativa E inverte o papel da xantina oxidase: a redução de sua atividade diminuiria a produção de ácido úrico, não aumentaria.

Guarde a fronteira entre produção e excreção de ácido úrico: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A questão pede o mecanismo que leva ao acúmulo — e a alternativa D descreve corretamente o aumento da produção, enquanto as demais ou invertem o sentido ou citam causas raras.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que há "aumentada excreção renal de ácido úrico, levando à sua deposição nas articulações". Isso é um contrassenso: se a excreção renal estivesse aumentada, haveria menos ácido úrico no sangue, não mais. O mecanismo real é o oposto: a subexcreção renal (redução da excreção) é a causa de cerca de 90% dos casos de hiperuricemia. A deposição de cristais ocorre quando há excesso de urato no sangue, não quando há aumento da excreção. A banca inverteu o sentido do mecanismo para confundir o candidato.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que há "redução na produção de xantina, que resulta na formação de cristais de ácido úrico". A xantina é um intermediário do metabolismo das purinas, convertida em ácido úrico pela enzima xantina oxidase. Se houvesse redução na produção de xantina, haveria menos substrato para a formação de ácido úrico, portanto menos ácido úrico, não mais. A alternativa inverte a relação: a redução da produção de xantina levaria a hipouricemia, não a hiperuricemia. Além disso, a formação de cristais de urato depende da supersaturação do ácido úrico, não da xantina em si.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a "deficiência da enzima hipoxantina-guanina fosforribosiltransferase (HGPRT)" é o mecanismo que resulta no acúmulo de ácido úrico. Embora a deficiência de HGPRT (como na síndrome de Lesch-Nyhan) realmente cause hiperuricemia por aumento da síntese de novo de purinas, essa é uma causa rara e específica, não o mecanismo principal na maioria dos pacientes com gota. A gota comum é causada predominantemente por subexcreção renal (90%) ou por superprodução sem defeito enzimático específico. A alternativa C descreve uma causa genética rara, que não corresponde ao "principal mecanismo fisiopatológico" da gota na população geral.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve corretamente o mecanismo de superprodução de ácido úrico: "Aumento da síntese de novo de purinas e metabolismo acelerado de nucleotídeos, resultando em hiperuricemia e depósito de cristais de urato". Esse é um dos dois grandes mecanismos fisiopatológicos da hiperuricemia (o outro é a subexcreção renal). O aumento da síntese de novo de purinas eleva a produção de ácido úrico, que, quando ultrapassa a capacidade de excreção, leva à supersaturação e à deposição de cristais de urato monossódico nas articulações. A alternativa está correta porque descreve com precisão a via de superprodução, que é o mecanismo que leva ao acúmulo de ácido úrico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que há "redução da atividade da enzima xantina oxidase, o que eleva a concentração de ácido úrico nos tecidos". A xantina oxidase é a enzima que converte hipoxantina em xantina e xantina em ácido úrico. Se sua atividade fosse reduzida, haveria menos ácido úrico produzido, não mais. A redução da xantina oxidase é, na verdade, o mecanismo de ação de fármacos como o alopurinol, que diminuem a produção de ácido úrico. A alternativa inverte o papel da enzima: a redução de sua atividade levaria a hipouricemia, não a hiperuricemia.

Gabarito: letra D