Questão de Medicina — Urologia — Avança SP 2025

Bexiga neurogênica na lesão medular suprassacral

Gabarito: letra C. Lesão medular completa acima do cone medular (neurônio motor superior) produz bexiga hiper-reflexa (espástica), e o exame de escolha para avaliação funcional é o estudo urodinâmico. A fisiopatologia é clássica: a via inibitória supraespinal é interrompida, liberando o reflexo miccional do arco sacral (S2–S4) do controle cortical, o que gera contrações não inibidas do detrusor com alta pressão intravesical.

A bexiga neurogênica é a disfunção vesical decorrente de lesão em qualquer ponto da via neurológica que controla a micção — desde o córtex cerebral até os nervos periféricos. A classificação mais útil na prática clínica divide as lesões conforme o nível do neurônio motor: lesão do neurônio motor superior (NMS) — acima do centro sacral da micção, como na lesão medular suprassacral — e lesão do neurônio motor inferior (NMI) — no cone medular, cauda equina ou nervos periféricos. Essa distinção é o coração da questão: o padrão de bexiga neurogênica é oposto nos dois casos.

Na lesão do NMS, o arco reflexo sacral fica desinibido: o detrusor contrai-se de forma reflexa e não coordenada, frequentemente contra um esfíncter que também contrai (dissinergia detrusor-esfincteriana). O resultado é uma bexiga hiper-reflexa ou espástica, com capacidade reduzida, pressões de enchimento elevadas e risco de refluxo vesicoureteral e deterioração do trato urinário superior. Já na lesão do NMI, o arco reflexo está interrompido: a bexiga torna-se flácida, hiporreflexa ou areflexa, com retenção urinária por falha de contração do detrusor.

O estudo urodinâmico (EUD) é o exame de escolha para avaliação funcional da bexiga neurogênica. Ele mede, de forma dinâmica, as pressões intravesical e abdominal durante o enchimento e o esvaziamento, a atividade do detrusor, a complacência vesical, a capacidade cistométrica e a coordenação detrusor-esfincteriana. É o único exame que caracteriza o padrão funcional da bexiga e define a estratégia terapêutica — por exemplo, a necessidade de anticolinérgicos para reduzir a hiperatividade do detrusor ou de cateterismo intermitente limpo para proteger o trato urinário superior. Os demais exames citados nas alternativas (cistografia, urografia, ultrassonografia, cintilografia) avaliam a anatomia ou a função renal, mas não a dinâmica do enchimento/esvaziamento vesical.

A pegadinha da banca está em associar o padrão de bexiga ao nível da lesão de forma invertida: o candidato que confunde neurônio motor superior com inferior marca bexiga flácida/hiporreflexa, quando o correto para lesão suprassacral é bexiga espástica/hiper-reflexa. Guarde o par: lesão acima do cone → bexiga espástica; lesão no cone/cauda → bexiga flácida.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Bexiga hiporreflexa é o padrão da lesão do neurônio motor inferior (cone medular, cauda equina), não da lesão suprassacral. Além disso, a cistografia miccional avalia morfologia e refluxo, não a função dinâmica vesical — o exame funcional de escolha é o estudo urodinâmico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Bexiga flácida com retenção também corresponde à lesão do neurônio motor inferior. A urografia excretora avalia morfologia do trato urinário superior e função renal excretora, mas não caracteriza o padrão funcional da bexiga neurogênica.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Lesão medular completa acima do cone medular interrompe as vias descendentes inibitórias, deixando o reflexo miccional sacral sem controle — o que gera bexiga hiper-reflexa (espástica) com contrações não inibidas do detrusor. O estudo urodinâmico é o exame que avalia funcionalmente esse padrão, medindo pressões, complacência e coordenação detrusor-esfincteriana.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Bexiga mista não é a classificação clássica para lesão medular suprassacral — o padrão esperado é hiper-reflexia isolada. A ultrassonografia de vias urinárias avalia resíduo pós-miccional e morfologia, mas não substitui o estudo urodinâmico na avaliação funcional.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Bexiga areflexa é o padrão da lesão do neurônio motor inferior, não da suprassacral. A cintilografia renal com DTPA avalia função renal diferencial e drenagem, não a dinâmica vesical — não é o exame de escolha para caracterizar o padrão funcional da bexiga neurogênica.

Gabarito: letra C