Em uma criança com edema, hipertensão e hematúria macroscópica após uma infecção de garganta, qual dos seguintes achados laboratoriais seria mais específico para o diagnóstico de glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica, confirmando a relação com a infecção estreptocócica prévia?
AProteinúria nefrótica (> 3,5 g/24h).
BElevação da creatinina sérica e da ureia.
CPresença de cilindros hemáticos e granulares no exame de urina.
DAumento dos títulos de antiestreptolisina O (ASLO) e diminuição dos níveis séricos de C3.
EHipoalbuminemia e hiperlipidemia.
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GabaritoD — Aumento dos títulos de antiestreptolisina O (ASLO) e diminuição dos níveis séricos de C3.
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Gabarito: letra D. Na glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica (GNAPE), o achado laboratorial mais específico para confirmar a relação com a infecção estreptocócica prévia é a combinação de aumento dos títulos de antiestreptolisina O (ASLO) — que evidencia a infecção recente pelo estreptococo — com a diminuição dos níveis séricos de C3, que reflete a ativação da via alternativa do complemento, mecanismo central da doença. As demais alternativas descrevem achados inespecíficos ou de outras síndromes glomerulares.
A glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica é a doença mais característica da síndrome nefrítica, que se define pela associação de hematúria (macroscópica ou microscópica), edema, hipertensão arterial, proteinúria (geralmente inferior a 3,0 g/24h) e redução do volume urinário e da taxa de filtração glomerular. O quadro clássico em crianças — como o descrito no enunciado — surge 1 a 3 semanas após uma infecção de orofaringe ou de pele pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A. A tríade edema, hipertensão e hematúria macroscópica (urina cor de "Coca-Cola" ou "caldo de carne") é a apresentação típica.
O diagnóstico laboratorial da GNAPE se apoia em dois pilares complementares. O primeiro é a evidência de infecção estreptocócica recente, obtida por meio da dosagem de anticorpos contra antígenos do estreptococo: antiestreptolisina O (ASLO), antiestreptoquinase, anti-hialuronidase e anti-DNAse B. Em pacientes com GNAPE, as culturas são frequentemente negativas, mas os títulos elevados desses anticorpos fornecem a evidência sorológica da infecção prévia. O segundo pilar é a demonstração da ativação do complemento pela via alternativa, que se reflete nos níveis séricos baixos de C3, com C4 normal ou levemente diminuído. Essa hipocomplementemia é transitória, normalizando-se em 6 a 8 semanas, e é um dado que ajuda a diferenciar a GNAPE de outras glomerulopatias.
A distinção entre as síndromes nefrítica e nefrótica é essencial para entender por que as alternativas A e E estão incorretas. A síndrome nefrótica é definida pela tríade edema, proteinúria intensa (superior a 3,5 g/24h em adultos e a 50 mg/kg/24h em crianças) e hipoalbuminemia, podendo haver hiperlipidemia. Já a síndrome nefrítica, na qual se insere a GNAPE, cursa com hematúria, hipertensão e proteinúria geralmente não nefrótica. Embora quadros mistos possam ocorrer, a proteinúria nefrótica e a hipoalbuminemia com hiperlipidemia não são os achados que confirmam a etiologia estreptocócica — são marcadores de outra síndrome glomerular.
A pegadinha central desta questão está em reconhecer que o enunciado pede o achado mais específico para confirmar a relação com a infecção estreptocócica prévia. Achados como proteinúria, elevação de creatinina/ureia e cilindros hemáticos são compatíveis com a GNAPE, mas não são específicos dela — podem ocorrer em diversas glomerulopatias. A combinação de ASLO elevado com C3 baixo, por outro lado, é o par que amarra o diagnóstico: o primeiro confirma a infecção estreptocócica recente e o segundo confirma o mecanismo imunológico característico da doença. Guarde essa dupla: ASLO alto + C3 baixo = GNAPE.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A proteinúria nefrótica (> 3,5 g/24h) é o marcador da síndrome nefrótica, não da nefrítica. Na GNAPE, a proteinúria costuma ser inferior a 3,0 g/24h. Embora quadros mistos possam ocorrer, a proteinúria nefrótica não é específica da GNAPE e não confirma a relação com a infecção estreptocócica — ela aponta para outras glomerulopatias, como lesões mínimas, GESF ou nefropatia membranosa.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A elevação de creatinina e ureia reflete a redução da taxa de filtração glomerular, que ocorre na GNAPE pela proliferação celular e infiltração leucocitária nos glomérulos. Porém, é um achado inespecífico: qualquer doença renal aguda ou crônica pode cursar com elevação desses marcadores. Não confirma a etiologia estreptocócica nem o mecanismo imunológico da doença.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Os cilindros hemáticos e granulares no sedimento urinário são marcadores de hematúria glomerular e fazem parte do sedimento urinário ativo, presente na GNAPE. Contudo, são inespecíficos: podem ser encontrados em qualquer glomerulonefrite proliferativa, como nefrite lúpica, nefropatia por IgA e glomerulonefrite membranoproliferativa. Não estabelecem a relação com a infecção estreptocócica prévia.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a combinação que confirma o diagnóstico de GNAPE. O aumento dos títulos de ASLO (e de outros anticorpos antiestreptocócicos, como anti-DNAse B) evidencia a infecção estreptocócica recente, já que as culturas costumam ser negativas na fase da glomerulonefrite. A diminuição do C3 sérico reflete a ativação da via alternativa do complemento, mecanismo fisiopatológico central da doença, com C4 normal ou levemente diminuído. A associação desses dois achados é o que amarra o diagnóstico à infecção estreptocócica prévia.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Hipoalbuminemia e hiperlipidemia são componentes da síndrome nefrótica, não da nefrítica. Na GNAPE, a albumina sérica costuma estar normal ou levemente reduzida, e a hiperlipidemia não é esperada. Esses achados apontam para glomerulopatias com perda proteica intensa, como lesões mínimas, GESF ou nefropatia membranosa — não para a GNAPE.
NÃO CAIA NESSA!
A banca mistura os achados das duas grandes síndromes glomerulares. As alternativas A e E descrevem a síndrome nefrótica (proteinúria > 3,5 g/24h, hipoalbuminemia, hiperlipidemia), enquanto B e C são achados compatíveis com a GNAPE, porém inespecíficos. O candidato que não tem a dupla "ASLO alto + C3 baixo" gravada acaba escolhendo um achado que "faz sentido" mas não confirma a etiologia. Com treino, você identifica essa troca de síndromes de longe 💪