Questão de Medicina — Nefrologia — Avança SP 2025

Nefrite intersticial na esclerodermia: o papel da fibrose e da isquemia

Gabarito: letra E. Na esclerodermia, o principal mecanismo de lesão renal é a fibrose intersticial, decorrente da ativação de fibroblastos e da produção excessiva de matriz extracelular — processo que também compromete os vasos, levando à isquemia. A alternativa E captura exatamente esse mecanismo central, enquanto as demais descrevem processos que não são a via fisiopatológica predominante nessa colagenose.

A esclerodermia (esclerose sistêmica) é uma doença do tecido conjuntivo caracterizada pela deposição de colágeno e outras proteínas da matriz extracelular, o que provoca inflamação e fibrose na pele e nos órgãos internos. No rim, esse processo se manifesta de forma peculiar: as lesões endovasculares proliferativas podem levar à obliteração do lúmen vascular e à isquemia renal, com hipertensão arterial sistêmica, aumento da atividade de renina e níveis elevados de angiotensina II e aldosterona. Essa combinação de fibrose intersticial e isquemia vascular é o que define a chamada crise renal da esclerodermia, uma complicação grave que ocorre em cerca de 5 a 10% dos pacientes, geralmente nos primeiros anos da doença e principalmente na forma sistêmica difusa.

O mecanismo fisiopatológico central, portanto, é a ativação de fibroblastos com produção excessiva de matriz extracelular, que leva à fibrose intersticial. Essa fibrose não é apenas um achado passivo: ela comprime os túbulos e os vasos, contribuindo para a disfunção renal progressiva. A isquemia, por sua vez, é uma consequência importante, mas secundária à obliteração vascular causada pela proliferação endotelial e pelo espessamento da íntima das artérias interlobulares — um processo que também é mediado pela deposição de matriz extracelular. Assim, a alternativa E descreve o mecanismo mais abrangente e fisiopatologicamente correto.

É importante distinguir a nefrite intersticial da esclerodermia de outras causas de nefrite intersticial. Na nefrite intersticial aguda (NIA) clássica, o mecanismo predominante é a infiltração inflamatória do interstício, frequentemente por eosinófilos, linfócitos e plasmócitos, geralmente desencadeada por fármacos (como AINEs, antibióticos betalactâmicos, inibidores da bomba de prótons) ou infecções. Já na esclerodermia, o processo é predominantemente fibrótico e isquêmico, com pouca inflamação celular — o que explica por que a alternativa B (infiltração de células plasmáticas e produção de anticorpos) não é o mecanismo principal, embora a autoimunidade esteja na base da doença.

A banca explora aqui uma confusão comum: o aluno pode associar "nefrite intersticial" a um processo inflamatório celular (como na NIA por fármacos) e escolher a alternativa B, ou pensar em vasculite (alternativa D) por causa do componente vascular. No entanto, na esclerodermia, o que predomina é a fibrose intersticial por ativação de fibroblastos, com isquemia secundária à obliteração vascular. A alternativa E é a única que descreve o mecanismo fisiopatológico central e específico dessa colagenose.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A formação de granulomas no interstício renal é característica da nefrite tubulointersticial granulomatosa, mais associada à sarcoidose, à tuberculose e a algumas infecções fúngicas. Na esclerodermia, o processo é fibrótico e isquêmico, sem formação de granulomas — que são agregados de macrófagos epitelioides, frequentemente com células gigantes multinucleadas, e não fazem parte do espectro histopatológico da crise renal da esclerodermia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A infiltração de células plasmáticas e a produção de anticorpos são componentes da resposta autoimune que inicia a esclerodermia, mas não são o mecanismo direto da lesão renal. Na nefrite intersticial da esclerodermia, o infiltrado inflamatório é discreto; o que domina é a deposição de matriz extracelular e a fibrose. A alternativa confunde a base imunológica da doença com o mecanismo efetor da lesão tecidual.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A obstrução dos túbulos renais por cristais é o mecanismo da nefropatia cristalina, que ocorre em condições como a nefropatia por oxalato, por fosfato (após uso de purgativos com fosfato de sódio), ou por fármacos como aciclovir e indinavir. Não há relação com a esclerodermia, cuja lesão renal é mediada por fibrose e isquemia, não por precipitação de cristais.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A isquemia renal por vasculite é um mecanismo descrito na poliarterite nodosa e em outras vasculites sistêmicas, mas não é o mecanismo principal na esclerodermia. Embora a isquemia ocorra na crise renal da esclerodermia, ela é secundária à obliteração vascular por proliferação endotelial e espessamento da íntima — não por inflamação necrosante da parede vascular (vasculite). A alternativa D troca o mecanismo vascular da esclerodermia pelo de outra doença.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A fibrose intersticial por ativação de fibroblastos e produção excessiva de matriz extracelular é o mecanismo fisiopatológico central da lesão renal na esclerodermia. A doença é definida pela deposição de colágeno e outras proteínas da matriz, que leva à fibrose da pele e dos órgãos internos, incluindo o rim. Esse processo fibrótico, associado à obliteração vascular, resulta na crise renal da esclerodermia, com hipertensão arterial grave e lesão renal aguda. A alternativa E descreve com precisão esse mecanismo.

Gabarito: letra E