Em qual das seguintes situações clínicas a plasmaférese seria considerada uma modalidade intervencionista de escolha em Nefrologia Intensiva, visando a remoção de anticorpos patogênicos ou complexos imunes circulantes e a melhora do quadro clínico do paciente?
ASíndrome hepatorrenal em paciente com cirrose hepática descompensada.
BNefrite túbulo-intersticial aguda induzida por drogas, com eosinofilia e rash cutâneo.
CGlomerulonefrite rapidamente progressiva com crescentes celulares e anticorpos anti-MBG positivos.
DDoença renal crônica em estágio 5, com necessidade de terapia de substituição renal definitiva.
ENefropatia diabética com proteinúria nefrótica e edema generalizado.
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GabaritoC — Glomerulonefrite rapidamente progressiva com crescentes celulares e anticorpos anti-MBG positivos.
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Plasmaférese em Nefrologia Intensiva: indicações e mecanismo de ação
Gabarito: letra C. A plasmaférese é modalidade intervencionista de escolha na glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) com crescentes celulares e anticorpos anti-MBG positivos, pois atua diretamente na remoção de anticorpos patogênicos e complexos imunes circulantes — exatamente o mecanismo fisiopatológico dessa doença. Nas demais alternativas, a plasmaférese não é a terapia de escolha, pois os mecanismos não são primariamente mediados por anticorpos circulantes ou há outras terapias mais indicadas.
A plasmaférese (ou plasmaferese) é um procedimento de aférese terapêutica que remove o plasma sanguíneo, contendo anticorpos, complexos imunes, citocinas e outros mediadores, e o substitui por plasma fresco congelado ou albumina. O objetivo é eliminar rapidamente os agentes patogênicos circulantes que causam dano tecidual, como na síndrome de Goodpasture (anti-MBG), nas vasculites ANCA-associadas, na púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e na rejeição humoral aguda em transplantes. O procedimento é realizado por centrifugação ou filtração, separando o plasma das células sanguíneas, que são devolvidas ao paciente com o fluido de reposição.
A indicação da plasmaférese em Nefrologia Intensiva baseia-se na presença de doenças mediadas por anticorpos ou complexos imunes em que a remoção rápida desses agentes pode reverter ou limitar o dano renal e sistêmico. Na GNRP com anti-MBG, a plasmaférese é considerada terapia de primeira linha, associada a corticosteroides e ciclofosfamida, pois remove os anticorpos anti-MBG que se ligam à membrana basal glomerular, causando crescentes celulares e rápida perda de função renal. O tratamento precoce é crucial para preservar a função renal e evitar a progressão para doença renal terminal.
A distinção fundamental para esta questão é identificar quais condições são mediadas por anticorpos circulantes ou complexos imunes (onde a plasmaférese tem papel) e quais não são. A síndrome hepatorrenal é uma complicação hemodinâmica da cirrose, sem componente imunológico primário. A nefrite túbulo-intersticial aguda por drogas é uma reação de hipersensibilidade, mas o tratamento é a retirada do agente causador e corticosteroides, não a plasmaférese. A doença renal crônica estágio 5 e a nefropatia diabética são condições crônicas, sem indicação de plasmaférese como terapia de escolha.
A pegadinha da banca está em associar a plasmaférese a qualquer condição renal grave, quando na verdade ela é específica para doenças mediadas por anticorpos ou complexos imunes. O candidato deve reconhecer que a GNRP com anti-MBG é a única alternativa que preenche os critérios de indicação da plasmaférese como modalidade intervencionista de escolha.
Alternativa
Condição Clínica
Mecanismo Fisiopatológico
Plasmaférese é escolha?
A
Síndrome hepatorrenal
Hemodinâmico (vasoconstrição renal)
❌ Não
B
Nefrite túbulo-intersticial aguda por drogas
Hipersensibilidade (mediada por células T)
❌ Não
C
GNRP com crescentes e anti-MBG
Anticorpos patogênicos circulantes
✅ Sim
D
DRC estágio 5
Perda irreversível da função renal
❌ Não
E
Nefropatia diabética
Metabólico (hiperglicemia, HAS)
❌ Não
Plasmaférese em Nefrologia: Indicação de escolha (GNRP com anti-MBG, Vasculites ANCA, Síndrome de Goodpasture, PTT, Rejeição humoral aguda); Mecanismo (Remove anticorpos circulantes, Remove complexos imunes, Reposição com plasma/albumina); Não indicada (Síndrome hepatorrenal, NIT por drogas, DRC estágio 5, Nefropatia diabética)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A síndrome hepatorrenal é uma complicação da cirrose avançada, caracterizada por vasoconstrição renal e redução do fluxo sanguíneo renal, sem componente de anticorpos ou complexos imunes circulantes. O tratamento é baseado em vasoconstritores sistêmicos (terlipressina, noradrenalina) associados a albumina, e a plasmaférese não é indicada. A banca tenta confundir ao apresentar uma condição grave em Nefrologia Intensiva, mas o mecanismo é hemodinâmico, não imunológico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A nefrite túbulo-intersticial aguda induzida por drogas é uma reação de hipersensibilidade, geralmente mediada por células T, e não por anticorpos circulantes. O tratamento é a suspensão do agente causador e, em casos graves, corticosteroides. A plasmaférese não é indicada, pois não há remoção de anticorpos patogênicos ou complexos imunes que justifique o procedimento. A eosinofilia e o rash cutâneo são manifestações de hipersensibilidade, mas não indicam plasmaférese.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A glomerulonefrite rapidamente progressiva com crescentes celulares e anticorpos anti-MBG positivos é a clássica indicação de plasmaférese em Nefrologia. Os anticorpos anti-MBG se ligam à membrana basal glomerular, ativando o complemento e recrutando células inflamatórias, formando crescentes celulares que obstruem o espaço de Bowman e levam à rápida perda de função renal. A plasmaférese remove esses anticorpos circulantes, reduzindo o dano glomerular e permitindo a recuperação da função renal, especialmente quando iniciada precocemente. É a única alternativa que preenche exatamente o mecanismo descrito no enunciado: remoção de anticorpos patogênicos ou complexos imunes circulantes.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A doença renal crônica em estágio 5 é uma condição progressiva e irreversível, na qual a terapia de substituição renal (diálise ou transplante) é necessária para manter a vida. A plasmaférese não é indicada, pois não há anticorpos patogênicos ou complexos imunes circulantes para remover. A banca tenta confundir ao mencionar "terapia de substituição renal definitiva", mas a plasmaférese não é uma modalidade de diálise e não substitui a função renal.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A nefropatia diabética é uma complicação crônica do diabetes, caracterizada por proteinúria e declínio progressivo da função renal, mediada por hiperglicemia, hipertensão e inflamação, mas não por anticorpos circulantes. O tratamento é baseado em controle glicêmico, inibidores do sistema renina-angiotensina e controle da pressão arterial. A plasmaférese não é indicada, pois não há componente imunológico que justifique a remoção de anticorpos ou complexos imunes.
Gabarito: letra C — a plasmaférese é a modalidade intervencionista de escolha na GNRP com anti-MBG, pois remove anticorpos patogênicos circulantes, melhorando o quadro clínico.