Em pacientes com AVC hemorrágico, qual achado tomográfico é mais característico de hemorragia intraparenquimatosa aguda?
APresença de hiperdensidade espontânea intraparenquimatosa, com efeito de massa e possível edema perilesional.
BHipodensidade no núcleo lentiforme, sem efeito de massa significativo.
CHemorragia subaracnóidea difusa sem envolvimento parenquimatoso.
DHipodensidade difusa com calcificação nos núcleos da base, sem deslocamento de estruturas.
EFocos de calcificações corticais com hipodensidade periventricular, sem sinais de hemorragia.
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GabaritoA — Presença de hiperdensidade espontânea intraparenquimatosa, com efeito de massa e possível edema perilesional.
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Hemorragia intraparenquimatosa aguda na tomografia computadorizada
Gabarito: letra A. Na TC de crânio sem contraste, a hemorragia intraparenquimatosa aguda se manifesta como uma área de hiperdensidade espontânea (sangue fresco é hiperatenuante), frequentemente associada a efeito de massa e edema perilesional — exatamente o que descreve a alternativa A. Essa é a apresentação clássica que diferencia o sangramento parenquimatoso do AVC isquêmico, que aparece como hipodensidade.
A tomografia computadorizada é o exame de escolha na avaliação inicial do paciente com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC), pois permite distinguir rapidamente o AVC isquêmico do hemorrágico. No AVC hemorrágico intraparenquimatoso, o sangue extravasado para o parênquima cerebral forma um hematoma que, por sua alta densidade (devido à hemoglobina), aparece como uma lesão hiperdensa (branca) na TC. Essa hiperdensidade é "espontânea", ou seja, não depende da administração de contraste — o próprio sangue é o agente de contraste natural.
O efeito de massa é consequência do volume do hematoma, que desloca as estruturas adjacentes, podendo causar desvio da linha média e herniação. O edema perilesional, por sua vez, é a resposta do tecido cerebral à agressão, aparecendo como uma área de hipodensidade ao redor do hematoma. Esses achados são típicos e ajudam a caracterizar a gravidade do quadro.
É importante distinguir a hemorragia intraparenquimatosa de outras formas de sangramento intracraniano, como a hemorragia subaracnóidea (HSA), que se manifesta com sangue nos espaços subaracnóideos e nas cisternas da base, e os hematomas extra-axiais (subdural e extradural), que ficam entre as meninges e o crânio. Cada um tem uma apresentação tomográfica característica.
A pegadinha desta questão está em confundir os achados de imagem do AVC hemorrágico com os do AVC isquêmico. Enquanto a hemorragia é hiperdensa, a isquemia aguda se apresenta como hipodensidade (edema citotóxico) e perda da diferenciação entre substância branca e cinzenta. As alternativas B, D e E descrevem achados de hipodensidade, que são compatíveis com isquemia ou outras condições, e a alternativa C descreve a hemorragia subaracnóidea, que tem localização e apresentação distintas.
Guarde a fronteira: hiperdensidade = sangramento agudo; hipodensidade = isquemia/edema. É exatamente nesse contraste que as alternativas se dividem.
AVC na TC sem contraste: Hemorrágico (Hiperdensidade espontânea, Efeito de massa, Edema perilesional); Isquêmico (Hipodensidade, Perda da diferenciação branca/cinzenta); Hemorragia subaracnóidea (Sangue nas cisternas da base, Sulcos corticais)
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa descreve com precisão o achado tomográfico clássico da hemorragia intraparenquimatosa aguda: hiperdensidade espontânea (sangue fresco), efeito de massa (deslocamento de estruturas pelo hematoma) e possível edema perilesional (hipodensidade ao redor). Esses três elementos são a tríade característica que permite o diagnóstico na TC sem contraste.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A hipodensidade no núcleo lentiforme é um achado típico de AVC isquêmico agudo, não de hemorragia. Na isquemia, a falta de aporte sanguíneo causa edema citotóxico, que reduz a densidade do tecido na TC. A ausência de efeito de massa significativo também é mais compatível com um infarto pequeno ou recente, enquanto a hemorragia aguda costuma ter efeito de massa proporcional ao volume do hematoma.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A hemorragia subaracnóidea difusa é um tipo distinto de AVC hemorrágico, que se manifesta com sangue nos espaços subaracnóideos (cisternas da base, sulcos corticais), e não no parênquima cerebral. A alternativa erra ao descrever a HSA como característica da hemorragia intraparenquimatosa, que é o que a questão pede. A HSA geralmente é causada pela ruptura de um aneurisma cerebral, enquanto a hemorragia intraparenquimatosa está mais associada à hipertensão arterial e à angiopatia amiloide.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A hipodensidade difusa com calcificação nos núcleos da base não é um achado de hemorragia aguda. Calcificações nos núcleos da base podem ser fisiológicas (envelhecimento) ou patológicas (doenças metabólicas, intoxicação por monóxido de carbono), mas não indicam sangramento. A ausência de deslocamento de estruturas também contraria a apresentação típica de um hematoma parenquimatoso, que costuma ter efeito de massa.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Focos de calcificações corticais com hipodensidade periventricular não são características de hemorragia aguda. Calcificações corticais podem ocorrer em diversas condições (infecções congênitas, esclerose tuberosa, etc.), e a hipodensidade periventricular é um achado inespecífico, frequentemente associado a doença de pequenos vasos ou leucoaraiose. A alternativa não descreve nenhum sinal de sangramento, como a hiperdensidade.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os achados de imagem do AVC hemorrágico e do AVC isquêmico. Enquanto a hemorragia aguda é hiperdensa (branca) na TC, a isquemia aguda é hipodensa (escura). As alternativas B, D e E descrevem achados de hipodensidade, que são típicos de isquemia ou outras condições, e a alternativa C descreve a hemorragia subaracnóidea, que tem localização diferente. Ao se deparar com uma questão sobre AVC, lembre-se: hiperdensidade = sangramento; hipodensidade = isquemia.