Na suspeita de AVC isquêmico agudo, qual dos seguintes achados tomográficos é mais indicativo de isquemia cerebral nas primeiras horas do evento?
AHiperdensidade na região talâmica, com deslocamento da linha média.
BPerda da diferenciação entre a substância cinzenta e branca, associada a hipodensidade focal em território arterial.
CHemorragia intraparenquimatosa na região temporo-parietal, com efeito de massa.
DPresença de hematoma subdural com desvio da linha média.
EHiperdensidade focal em forma de crescente ao longo do lobo frontal, sem deslocamento de estruturas.
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GabaritoB — Perda da diferenciação entre a substância cinzenta e branca, associada a hipodensidade focal em território arterial.
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Sinais precoces de isquemia cerebral na tomografia computadorizada
Gabarito: letra B. Na suspeita de AVC isquêmico agudo, o achado tomográfico mais indicativo de isquemia nas primeiras horas é a perda da diferenciação entre a substância cinzenta e branca, associada a hipodensidade focal em território arterial — esses são os sinais precoces clássicos de infarto cerebral na TC sem contraste, conforme descrito na literatura médica (Harrison, Medicina Interna). As demais alternativas descrevem achados de outras condições (hemorragia, hematoma subdural) ou sinais que não são os mais precoces de isquemia.
O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) é a interrupção do fluxo sanguíneo para uma região do encéfalo, levando à morte neuronal. A tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste é o exame de imagem inicial de escolha na suspeita de AVC agudo, pois é rápida, amplamente disponível e, principalmente, exclui a hemorragia — condição que contraindica a trombólise. Nas primeiras horas do evento isquêmico, a TC pode não mostrar alterações evidentes, mas alguns sinais precoces podem ser identificados e são de extrema importância para o diagnóstico e a conduta.
Os sinais precoces de isquemia na TC incluem:
Perda da diferenciação entre substância cinzenta e branca (perda da interface córtico-subcortical): é a alteração mais precoce, decorrente do edema citotóxico que reduz a densidade da substância branca, tornando-a semelhante à cinzenta.
Hipodensidade focal em território arterial: representa a área de infarto em evolução, com diminuição da densidade do parênquima.
Apagamento dos sulcos corticais: devido ao edema, os sulcos da superfície cerebral se tornam menos visíveis.
Sinal da fita insular: perda da demarcação do córtex insular, um dos primeiros sinais em infartos da artéria cerebral média.
Sinal do vaso hiperdenso: indica a presença de trombo no interior de uma artéria (ex.: artéria cerebral média), sendo um sinal direto de oclusão vascular.
A distinção entre AVC isquêmico e hemorrágico é crucial, pois o tratamento difere radicalmente. Na TC, a hemorragia aparece como uma área de hiperdensidade (sangue fresco é mais denso que o parênquima cerebral), enquanto a isquemia aguda se manifesta por hipodensidade e perda de diferenciação entre as substâncias. O hematoma subdural, por sua vez, tem uma morfologia característica em forma de foice ou crescente, enquanto o hematoma extradural é biconvexo.
A banca explora a confusão entre os achados de imagem de diferentes condições neurológicas. É fundamental memorizar que, na fase hiperaguda do AVC isquêmico, o que se busca na TC é a hipodensidade e a perda de diferenciação entre as substâncias cinzenta e branca, e não a hiperdensidade, que é típica de sangramentos. Guarde essa fronteira: isquemia = hipodensidade; hemorragia = hiperdensidade.
TC no AVC agudo
1Isquemia (hipodensidade)
Perda da diferenciação cinzenta/branca
Hipodensidade focal
Apagamento dos sulcos
Sinal da fita insular
Sinal do vaso hiperdenso
2Hemorragia (hiperdensidade)
Intraparenquimatosa
Subdural (forma de crescente)
Extradural (biconvexo)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A hiperdensidade na região talâmica com deslocamento da linha média é um achado típico de hemorragia intraparenquimatosa, não de isquemia. O sangue fresco é hiperdenso na TC, e o efeito de massa com desvio da linha média indica um sangramento volumoso. Na isquemia aguda, o achado é hipodensidade, não hiperdensidade.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta alternativa descreve com precisão os sinais precoces de isquemia cerebral na TC: a perda da diferenciação entre a substância cinzenta e branca (sinal mais precoce) e a hipodensidade focal em território arterial (área de infarto em evolução). Esses achados são os mais indicativos de isquemia nas primeiras horas do evento, conforme descrito na literatura (Harrison, Medicina Interna).
Alternativa C — ❌ Incorreta
A hemorragia intraparenquimatosa na região temporo-parietal com efeito de massa é um achado de AVC hemorrágico, não isquêmico. Na TC, a hemorragia aparece como hiperdensidade, e o efeito de massa é consequência do volume do sangramento. A presença de hemorragia contraindica a trombólise, sendo um diagnóstico a ser excluído na suspeita de AVC isquêmico.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O hematoma subdural com desvio da linha média é uma coleção sanguínea entre a dura-máter e a aracnoide, geralmente de origem traumática. Na TC, apresenta-se como uma imagem hiperdensa em forma de foice ou crescente, e o desvio da linha média indica efeito de massa significativo. Não é um achado de isquemia cerebral.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A hiperdensidade focal em forma de crescente ao longo do lobo frontal é a descrição clássica do hematoma subdural na TC, não um sinal de isquemia. A forma de crescente é característica dessa coleção sanguínea, que se acumula entre a dura-máter e o cérebro. Na isquemia, o achado é hipodensidade, não hiperdensidade.
NÃO CAIA NESSA!
A banca troca os achados de imagem entre as diferentes condições neurológicas. A pegadinha central é associar hiperdensidade à isquemia, quando na verdade a hiperdensidade é típica de hemorragia (intraparenquimatosa, subdural, etc.). Na isquemia aguda, o que se busca é a hipodensidade e a perda de diferenciação entre substância cinzenta e branca. Memorize: isquemia = hipo; hemorragia = hiper.
PEGA ESSA DICA!
Para fixar, lembre-se da tríade de sinais precoces de isquemia na TC: 1) perda da diferenciação entre substância cinzenta e branca; 2) hipodensidade focal; 3) apagamento dos sulcos. Se a alternativa mencionar hiperdensidade, desconfie imediatamente — provavelmente é um achado de sangramento.