Questão de Medicina — Neurologia — Avança SP 2025

Adrenoleucodistrofia ligada ao X: achados de neuroimagem

Gabarito: letra A. A adrenoleucodistrofia ligada ao X (ALD-X) apresenta, na ressonância magnética (RM) de crânio, lesões simétricas e hiperintensas em T2 na substância branca parieto-occipital, que progridem em direção rostro-caudal (das regiões posteriores para as anteriores) e podem apresentar realce periférico após a administração de contraste, refletindo a quebra da barreira hematoencefálica na borda ativa da desmielinização. O quadro clínico descrito — TDAH prévio, deterioração cognitiva progressiva, distúrbios comportamentais e déficits focais — é o clássico da forma cerebral infantil da doença, uma leucodistrofia peroxissomal grave.

A adrenoleucodistrofia ligada ao X é uma doença peroxissomal causada por mutações no gene ABCD1, que codifica uma proteína transportadora responsável pela importação de ácidos graxos de cadeia muito longa (AGCML) para dentro do peroxissomo, onde seriam degradados por beta-oxidação. A falha nesse processo leva ao acúmulo desses ácidos graxos, particularmente o ácido hexacosanoico (C26:0), em diversos tecidos, incluindo a substância branca cerebral, a medula espinhal, os nervos periféricos, as adrenais e os testículos. O acúmulo de AGCML desencadeia uma resposta inflamatória e desmielinizante, que é a base das manifestações neurológicas.

A doença tem apresentações fenotípicas variadas, mesmo dentro da mesma família. A forma cerebral infantil, que é a mais grave e a que melhor se encaixa no enunciado, manifesta-se tipicamente entre os 4 e 8 anos de idade, em meninos. O quadro inicial pode ser confundido com TDAH, com hiperatividade, déficit de atenção e dificuldades escolares. Em seguida, ocorre deterioração cognitiva progressiva, com perda de habilidades já adquiridas, distúrbios comportamentais (agressividade, retraimento), e o surgimento de déficits neurológicos focais, como hemiparesia, ataxia, disartria, crises epilépticas e alterações visuais e auditivas. Sem tratamento, a progressão é rápida e fatal em poucos anos. O transplante de células-tronco hematopoiéticas é a única terapia que pode modificar a história natural da forma cerebral, mas é eficaz apenas em estágios iniciais, antes da instalação de déficits graves.

Na RM, a característica mais marcante da ALD-X cerebral é a presença de lesões simétricas e confluentes na substância branca, com predileção pelas regiões parieto-occipitais. Essas lesões são hiperintensas em T2 e FLAIR e hipointensas em T1. A progressão é caracteristicamente rostro-caudal, ou seja, as lesões avançam das regiões posteriores (occipital, parietal) para as anteriores (temporal, frontal), seguindo um padrão que é quase patognomônico. Outro achado importante é o realce periférico das lesões após a injeção de contraste, que corresponde à borda ativa da desmielinização, onde há quebra da barreira hematoencefálica e infiltração inflamatória. Esse realce em anel ou em borda é um marcador de atividade da doença e tem implicações prognósticas e terapêuticas.

A banca explora a associação entre o quadro clínico (TDAH + deterioração cognitiva + déficits focais) e o padrão de neuroimagem. O candidato precisa reconhecer que a ALD-X é uma leucodistrofia com padrão de envolvimento da substância branca bem definido e distinto de outras doenças. A alternativa correta descreve exatamente esse padrão: hiperintensidade em T2 na substância branca parieto-occipital, progressão rostro-caudal e realce periférico. As demais alternativas descrevem achados de outras condições, que serão analisadas a seguir. O critério decisivo para diferenciar as alternativas é o padrão de envolvimento da substância branca e a presença de realce periférico, que são específicos da ALD-X.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve com precisão o padrão de neuroimagem da adrenoleucodistrofia ligada ao X. As lesões hiperintensas em T2 na substância branca parieto-occipital são o achado clássico e inicial da doença. A progressão rostro-caudal é uma característica marcante e quase patognomônica, refletindo a disseminação do processo desmielinizante das regiões posteriores para as anteriores do cérebro. O realce periférico após contraste corresponde à borda ativa da desmielinização, onde há quebra da barreira hematoencefálica e infiltração de células inflamatórias. Esses três elementos juntos — localização parieto-occipital, progressão rostro-caudal e realce periférico — são altamente específicos da ALD-X e a tornam a resposta correta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A atrofia cerebral difusa com alargamento dos sulcos e ventrículos é um achado inespecífico, presente em diversas condições neurodegenerativas, como as demências, a doença de Alzheimer, a atrofia cortical pós-anóxica e outras. Na ALD-X, o achado predominante é a lesão da substância branca, e não a atrofia cortical difusa. Embora a atrofia possa ocorrer em fases avançadas da doença, ela não é a característica mais marcante nem a que permite o diagnóstico. A alternativa erra ao generalizar um achado inespecífico como sendo característico da ALD-X.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Calcificações periventriculares e hidrocefalia são achados típicos de outras condições, como a toxoplasmose congênita, a infecção por citomegalovírus (CMV) e a síndrome de Fahr. Na ALD-X, não há calcificações periventriculares como achado característico, e a hidrocefalia não é uma complicação esperada da doença. A alternativa descreve um padrão de neuroimagem de doenças infecciosas congênitas ou metabólicas com calcificação, que não se aplica à ALD-X.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hipomielinização difusa do corpo caloso e dos tratos corticoespinhais é um achado de outras leucodistrofias, como a doença de Pelizaeus-Merzbacher, que é uma doença ligada ao X causada por mutações no gene PLP1, e a doença de Canavan. Na ALD-X, o padrão é de desmielinização (destruição da mielina previamente formada), e não de hipomielinização (falha na formação da mielina). Além disso, a distribuição das lesões na ALD-X é assimétrica e com predileção parieto-occipital, e não difusa e simétrica como na hipomielinização. A alternativa confunde o mecanismo fisiopatológico e o padrão de distribuição das lesões.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Cistos de substância branca e leucoencefalopatia posterior reversível (PRES) são achados de outras condições. A PRES é uma síndrome clínico-radiológica associada a hipertensão arterial, insuficiência renal, uso de imunossupressores e outras causas, caracterizada por edema vasogênico na substância branca posterior, que é reversível com o tratamento da causa de base. Os cistos de substância branca podem ser vistos em doenças como a leucoencefalopatia megalencefálica com cistos subcorticais (doença de van der Knaap). Na ALD-X, não há cistos de substância branca como achado característico, e a PRES não é uma complicação da doença. A alternativa descreve achados de outras entidades, não da ALD-X.

Gabarito: letra A.