Questão de Medicina — Neurologia — Avança SP 2025

Doença de Niemann-Pick tipo C: achados de neuroimagem

Gabarito: letra C. Na doença de Niemann-Pick tipo C (NPC), a ressonância magnética de crânio tipicamente mostra atrofia cortical difusa com preservação relativa do cerebelo e do tronco encefálico, o que a distingue de outras doenças neurodegenerativas e de depósito lisossomal. O quadro clínico descrito — hepatosplenomegalia progressiva, atraso do desenvolvimento motor, distonia e perda da fala — é clássico da forma neurológica da NPC, e o padrão de atrofia observado na RM é um marcador importante para o diagnóstico.

A doença de Niemann-Pick tipo C é uma esfingolipidose lisossomal autossômica recessiva causada por mutações nos genes NPC1 (95% dos casos) ou NPC2, que resultam em acúmulo de colesterol não esterificado e glicoesfingolipídeos nos lisossomos. O acúmulo ocorre principalmente no fígado, baço e sistema nervoso central, explicando a hepatosplenomegalia e os sintomas neurológicos. A forma neurológica da doença, que se manifesta na infância ou adolescência, caracteriza-se por ataxia, distonia, disartria, disfagia, regressão do desenvolvimento e demência. A perda da fala e o atraso motor descritos no enunciado são manifestações típicas da neurodegeneração progressiva.

Na neuroimagem, a NPC apresenta um padrão relativamente característico: atrofia cerebral difusa, mais evidente no córtex cerebral, com envolvimento dos núcleos da base e do tálamo, mas com preservação relativa do cerebelo e do tronco encefálico, pelo menos nas fases iniciais. Esse padrão de atrofia é um achado importante para diferenciar a NPC de outras doenças neurodegenerativas, como as ataxias espinocerebelares (que cursam com atrofia cerebelar proeminente) e as leucodistrofias (que cursam com alterações da substância branca). A preservação do cerebelo e do tronco é um dado que ajuda a direcionar o diagnóstico, embora não seja patognomônico.

É importante destacar que a RM na NPC pode ser normal nas fases iniciais da doença, e os achados de atrofia cortical podem ser sutis. Em alguns casos, pode haver hipersinal em T2 nos núcleos da base e no tálamo, mas esses achados não são específicos. O diagnóstico definitivo é feito por dosagem de colesterol não esterificado em cultura de fibroblastos (teste de Filipina) ou por análise genética. A neuroimagem, portanto, é um exame complementar que, em conjunto com a clínica, ajuda a levantar a suspeita diagnóstica.

A banca explora a distinção entre o padrão de atrofia da NPC e o de outras doenças neurodegenerativas. O candidato que confunde a NPC com uma leucodistrofia (como a adrenoleucodistrofia ou a doença de Krabbe) pode ser levado a escolher a alternativa que descreve alterações da substância branca. Da mesma forma, quem pensa em uma ataxia espinocerebelar pode optar pela alternativa que descreve atrofia cerebelar. A chave é reconhecer que, na NPC, o processo degenerativo é predominantemente cortical, com relativa preservação das estruturas infratentoriais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A atrofia cerebelar global e o alargamento dos espaços subaracnóideos são achados típicos de atrofia cerebelar, que ocorre em doenças como as ataxias espinocerebelares, ataxia de Friedreich e algumas formas de atrofia de múltiplos sistemas. Na NPC, o cerebelo é relativamente preservado, especialmente nas fases iniciais, e a atrofia predominante é cortical cerebral. Portanto, essa alternativa descreve um padrão de atrofia que não é o mais específico para NPC.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Lesões hiperintensas na substância branca periventricular, simétricas e com realce periférico após contraste, são características de leucodistrofias (como adrenoleucodistrofia, doença de Krabbe, metocromática) e de algumas doenças desmielinizantes (como esclerose múltipla). Na NPC, as alterações da substância branca não são o achado predominante, e o realce após contraste não é uma característica típica. O padrão de envolvimento na NPC é predominantemente cortical e subcortical, com atrofia, e não uma leucoencefalopatia com realce.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A atrofia cortical difusa com preservação relativa do cerebelo e do tronco encefálico é o achado de RM mais específico para a doença de Niemann-Pick tipo C. Esse padrão reflete a neurodegeneração cortical progressiva que caracteriza a doença, enquanto as estruturas infratentoriais (cerebelo e tronco) são relativamente poupadas, pelo menos nas fases iniciais. Esse achado, em conjunto com o quadro clínico de hepatosplenomegalia e sintomas neurológicos, é um forte indicativo de NPC.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hiperintensidade difusa da substância branca, com envolvimento da ponte e dos núcleos da base, é um padrão típico de leucodistrofias e de algumas doenças metabólicas, como a doença de Wilson (que cursa com hipersinal nos gânglios da base) e a adrenoleucodistrofia. Na NPC, o envolvimento da substância branca não é o achado predominante, e a ponte não é uma região tipicamente afetada. O padrão de atrofia cortical é mais característico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Os sinais de "migração neuronal defeituosa" com espessamento cortical e heterotopia periventricular são características de malformações do desenvolvimento cortical, como a lisencefalia, a polimicrogiria e a heterotopia nodular periventricular. Essas malformações são decorrentes de defeitos na migração neuronal durante a embriogênese e não fazem parte do espectro de achados da NPC, que é uma doença neurodegenerativa progressiva, não uma malformação do desenvolvimento. A NPC não cursa com espessamento cortical nem heterotopia.

Gabarito: letra C