Questão de Medicina — Neurologia — Avança SP 2025

Adrenoleucodistrofia ligada ao X: achados de neuroimagem

Gabarito: letra D. A adrenoleucodistrofia ligada ao X (ALD-X) é uma peroxissomopatia que, na sua forma cerebral infantil, apresenta na RM um padrão característico de lesões hiperintensas na substância branca parieto-occipital, simétricas e com realce periférico após contraste — o que corresponde exatamente à alternativa D. Esse padrão é considerado o mais específico para o diagnóstico, pois reflete a desmielinização inflamatória típica da doença, que se inicia nas regiões posteriores do cérebro e progride anteriormente.

A adrenoleucodistrofia ligada ao X é uma doença genética ligada ao cromossomo X, causada por mutações no gene ABCD1, que codifica uma proteína transportadora envolvida na beta-oxidação peroxissomal de ácidos graxos de cadeia muito longa (AGCML). O acúmulo desses ácidos graxos leva à disfunção adrenal e à desmielinização progressiva do sistema nervoso central. Na forma cerebral infantil, que é a mais grave e de início precoce, os pacientes apresentam hipotonia, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, dismorfismos faciais e crises epilépticas refratárias, como descrito no enunciado.

Na RM de crânio, a ALD-X cerebral infantil tem um padrão de imagem bastante característico: lesões hiperintensas em T2 e FLAIR na substância branca profunda, com distribuição simétrica e predominância nas regiões parieto-occipitais. Essas lesões frequentemente apresentam realce periférico após a administração de contraste, o que indica a presença de inflamação ativa na borda da desmielinização. Esse achado é tão típico que, na presença do quadro clínico compatível, praticamente confirma o diagnóstico.

É importante distinguir a ALD-X de outras leucodistrofias e peroxissomopatias. Por exemplo, a doença de Canavan e a doença de Alexander também cursam com alterações da substância branca, mas com padrões de distribuição diferentes. A doença de Canavan apresenta degeneração esponjosa da substância branca subcortical, enquanto a doença de Alexander tem predileção pela substância branca frontal. Já a adrenomieloneuropatia, outra forma da ALD-X, afeta principalmente a medula espinhal e os nervos periféricos, com menos envolvimento cerebral.

A banca explora a confusão entre os achados de imagem de diferentes leucodistrofias. O candidato que não conhece o padrão específico da ALD-X pode ser atraído por alternativas que descrevem achados inespecíficos, como atrofia cerebral difusa ou hipomielinização generalizada. No entanto, a combinação de lesões parieto-occipitais simétricas com realce periférico é o achado mais específico e característico da ALD-X cerebral infantil.

Guarde a seguinte regra: na ALD-X cerebral infantil, a RM mostra lesões desmielinizantes simétricas nas regiões parieto-occipitais, com realce periférico após contraste. Esse é o critério que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A atrofia cerebral difusa com alargamento dos sulcos e ventrículos é um achado inespecífico, presente em diversas condições neurodegenerativas e metabólicas, mas não é característico da adrenoleucodistrofia ligada ao X. Na ALD-X, o achado predominante é a desmielinização, não a atrofia difusa isolada. A atrofia pode ocorrer em fases avançadas, mas não é o achado mais específico para o diagnóstico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Calcificações periventriculares e hidrocefalia são achados típicos de outras condições, como a infecção congênita por citomegalovírus (CMV) ou a toxoplasmose, e não da adrenoleucodistrofia ligada ao X. A ALD-X não cursa com calcificações periventriculares nem com hidrocefalia. Essa alternativa descreve um padrão de imagem que não corresponde à doença em questão.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hipomielinização difusa do corpo caloso e dos tratos corticoespinhais é um achado que pode ser visto em algumas leucodistrofias, como a doença de Pelizaeus-Merzbacher, mas não é o padrão característico da adrenoleucodistrofia ligada ao X. Na ALD-X, a desmielinização é assimétrica no início e tem predileção pelas regiões parieto-occipitais, não sendo difusa desde o início. Além disso, o realce periférico após contraste, que é um achado importante na ALD-X, não é mencionado nesta alternativa.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve exatamente o padrão de imagem mais específico da adrenoleucodistrofia ligada ao X cerebral infantil: lesões hiperintensas na substância branca parieto-occipital, simétricas e com realce periférico após contraste. A hiperintensidade em T2/FLAIR reflete a desmielinização, a simetria é característica da doença, e o realce periférico indica a inflamação ativa na borda da lesão. Esse padrão é considerado patognomônico da ALD-X cerebral infantil.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Cistos de substância branca e leucoencefalopatia posterior reversível (PRES) são achados de outras condições. Os cistos de substância branca podem ser vistos em doenças como a leucoencefalopatia megalencefálica com cistos subcorticais, enquanto a PRES está associada a hipertensão arterial, insuficiência renal ou uso de imunossupressores. Nenhum desses achados é característico da adrenoleucodistrofia ligada ao X.

Gabarito: letra D