Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — Avança SP 2025

Dissecção cervical radical: músculos ressecados

Gabarito: letra E (Músculo esternocleidomastoideo). Na dissecção cervical radical, o esternocleidomastoideo é rotineiramente ressecado por sua íntima relação com a cadeia linfonodal jugular interna, que é o principal sítio de metástases dos carcinomas espinocelulares de cabeça e pescoço, incluindo a laringe. Os demais músculos citados — trapézio, omo-hióideo, digástrico e escaleno anterior — não são ressecados de rotina nesse procedimento, pois não fazem parte do conteúdo habitual da dissecção cervical radical.

A dissecção cervical radical é um procedimento cirúrgico oncológico que visa à remoção em bloco dos linfonodos cervicais e das estruturas adjacentes que apresentam alto risco de envolvimento tumoral. O esternocleidomastoideo (ECM) é um músculo superficial do pescoço que se estende do processo mastoide e da linha nucal superior até a clavícula e o manúbrio esternal. Ele cobre diretamente a bainha carotídea, onde se localiza a cadeia linfonodal jugular interna (níveis II, III e IV), que é o principal trajeto de drenagem linfática da laringe e de outras estruturas da cabeça e pescoço. Por essa proximidade anatômica, o ECM é incluído no espécime cirúrgico da dissecção cervical radical clássica, juntamente com a veia jugular interna, o nervo acessório (XI par craniano) e a glândula submandibular.

A razão para essa ressecção é a alta probabilidade de que o tumor, ao metastatizar para os linfonodos cervicais, possa invadir diretamente o músculo adjacente. Mesmo em estágios iniciais da doença, quando há linfonodos clinicamente positivos, o ECM pode estar microscopicamente comprometido. Por isso, a dissecção cervical radical clássica (tipo radical) remove o ECM, a veia jugular interna e o nervo acessório. Em contrapartida, as dissecções cervicais modificadas (funcionais) preservam uma ou mais dessas estruturas, dependendo da extensão da doença e da preferência do cirurgião, mas a questão se refere especificamente à dissecção radical, na qual o ECM é sempre ressecado.

É importante distinguir os músculos que são rotineiramente ressecados daqueles que são preservados ou que não fazem parte do conteúdo da dissecção. O trapézio é inervado pelo nervo acessório, que é ressecado na dissecção radical clássica, mas o músculo em si não é removido. O omo-hióideo é um músculo infra-hióideo que pode ser ressecado em alguns casos, mas não é um componente obrigatório da dissecção radical. O digástrico e o escaleno anterior são estruturas profundas que não são rotineiramente removidas, pois não estão diretamente relacionadas aos linfonodos cervicais superficiais. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode pensar que o trapézio é ressecado por causa do nervo acessório, mas o músculo em si é preservado; ou que o omo-hióideo é ressecado por ser um marco anatômico, mas ele não é um componente padrão da dissecção radical.

A pegadinha central desta questão é a associação entre o nervo acessório (XI) e o músculo trapézio. Como o nervo acessório é rotineiramente ressecado na dissecção cervical radical clássica, o candidato pode erroneamente concluir que o trapézio, que é inervado por ele, também seria ressecado. No entanto, o que se resseca é o nervo, não o músculo. O esternocleidomastoideo, por sua vez, é ressecado por sua proximidade direta com a cadeia linfonodal jugular interna, sendo um componente essencial do espécime cirúrgico. Guarde essa distinção: o que define a ressecção é a relação do músculo com os linfonodos, não com os nervos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O músculo trapézio não é ressecado na dissecção cervical radical. Embora o nervo acessório (XI par craniano), que o inerva, seja rotineiramente removido na dissecção radical clássica, o músculo em si é preservado. A ressecção do nervo causa paralisia e atrofia do trapézio, mas o músculo não é incluído no espécime cirúrgico. A banca explora a confusão entre o nervo e o músculo: o candidato que sabe que o XI par é ressecado pode pensar que o trapézio também o é, mas isso não ocorre.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O músculo omo-hióideo não é rotineiramente ressecado na dissecção cervical radical. Ele é um músculo infra-hióideo que serve como marco anatômico para a divisão dos níveis cervicais (níveis III e IV), mas não é um componente obrigatório do espécime cirúrgico. Em algumas variações da dissecção, ele pode ser removido para facilitar o acesso aos linfonodos, mas não é uma ressecção rotineira e não está relacionado ao alto risco de envolvimento tumoral descrito no enunciado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O músculo digástrico não é rotineiramente ressecado na dissecção cervical radical. Ele é um músculo supra-hióideo que delimita o nível II (linfonodos jugulodigástricos) e pode ser parcialmente ressecado em casos de doença avançada que invade essa região, mas não é um componente padrão da dissecção radical. Sua ressecção não é justificada pela proximidade com os linfonodos cervicais de forma rotineira, como ocorre com o esternocleidomastoideo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O músculo escaleno anterior não é ressecado na dissecção cervical radical. Ele é um músculo profundo do pescoço, localizado posteriormente à bainha carotídea, e não está diretamente relacionado aos linfonodos cervicais superficiais. Sua ressecção não faz parte do procedimento padrão e só seria considerada em casos de invasão tumoral extensa, o que não é o contexto da questão, que fala em ressecção rotineira.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O músculo esternocleidomastoideo é rotineiramente ressecado na dissecção cervical radical. Ele cobre diretamente a cadeia linfonodal jugular interna (níveis II, III e IV), que é o principal sítio de drenagem linfática da laringe e o local mais comum de metástases dos carcinomas espinocelulares de cabeça e pescoço. Devido a essa proximidade anatômica e ao alto risco de envolvimento tumoral, o ECM é incluído no espécime cirúrgico da dissecção radical clássica, juntamente com a veia jugular interna e o nervo acessório. Mesmo em estágios iniciais da doença, quando há linfonodos clinicamente positivos, o ECM pode estar microscopicamente comprometido, justificando sua ressecção rotineira.

A regra de ouro para esta questão: na dissecção cervical radical clássica, os três componentes ressecados são o esternocleidomastoideo, a veia jugular interna e o nervo acessório. Qualquer músculo que não seja o ECM não faz parte desse trio e, portanto, não é rotineiramente ressecado.

Gabarito: letra E