Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — Avança SP 2025

Monitorização neurofisiológica intraoperatória em cirurgia de base de crânio

Gabarito: letra A. Em cirurgias que envolvem o seio cavernoso, a monitorização mais crucial para identificar precocemente lesões do nervo trigêmeo (V par craniano) é a eletromiografia (EMG) dos músculos da face, pois o nervo trigêmeo é um nervo misto, com componente motor que inerva os músculos da mastigação, e a EMG detecta em tempo real a atividade elétrica muscular, alertando o cirurgião sobre manipulação ou lesão iminente do nervo. As demais modalidades monitoram outras vias neurais, não o trigêmeo diretamente.

A monitorização neurofisiológica intraoperatória (IONM) é um conjunto de técnicas que avaliam a integridade funcional de estruturas neurais durante procedimentos cirúrgicos, permitindo ao cirurgião ajustar a técnica e minimizar déficits pós-operatórios. Em cirurgias de base de crânio, especialmente aquelas que envolvem o seio cavernoso, estruturas nobres como nervos cranianos, tronco encefálico e córtex cerebral estão em risco. A escolha da modalidade de monitorização depende da estrutura neural que se deseja proteger.

O nervo trigêmeo (V par craniano) é um nervo misto: possui uma raiz sensitiva, que inerva a face, e uma raiz motora, que inerva os músculos da mastigação (masseter, temporal, pterigóideos). A eletromiografia (EMG) é a técnica que monitora a atividade elétrica dos músculos. Durante a cirurgia, eletrodos são colocados nos músculos inervados pelo nervo trigêmeo (ex.: masseter, temporal). Quando o cirurgião manipula ou lesa o nervo, ocorre uma descarga elétrica anormal (potenciais de ação) que é captada pela EMG, gerando um alerta imediato. Isso permite que o cirurgião interrompa a manipulação e ajuste a técnica, prevenindo déficits sensitivos e motores pós-operatórios.

As outras modalidades de monitorização têm indicações específicas para outras estruturas: os potenciais evocados somatossensoriais (PESS) monitoram a via sensitiva do sistema nervoso (coluna dorsal-lemnisco medial), sendo úteis para proteger o cordão espinhal e o córtex sensitivo, mas não o nervo trigêmeo especificamente. Os potenciais evocados auditivos de tronco encefálico (PEATC) monitoram a via auditiva (nervo vestibulococlear - VIII par), sendo cruciais em cirurgias do ângulo pontocerebelar, como na ressecção de schwannoma vestibular, mas não avaliam o trigêmeo. A estimulação cortical direta com eletrocorticografia (ECoG) é utilizada para mapear o córtex cerebral motor e sensitivo, sendo útil em cirurgias de tumores corticais, mas não monitora diretamente o nervo trigêmeo. A monitorização da pressão intracraniana (PIC) é uma ferramenta de monitorização fisiológica, não neurofisiológica, e não avalia a função de nervos cranianos.

A pegadinha desta questão está em associar a monitorização ao nervo trigêmeo. O candidato pode confundir a EMG com outras técnicas, mas a chave é lembrar que o trigêmeo tem componente motor, e a EMG é a única modalidade que avalia diretamente a função motora dos músculos por ele inervados. As demais opções monitoram outras vias neurais, que não estão diretamente relacionadas ao trigêmeo.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A eletromiografia (EMG) dos músculos da face é a modalidade mais crucial para identificar precocemente lesões do nervo trigêmeo. O trigêmeo é um nervo misto, com componente motor que inerva os músculos da mastigação (masseter, temporal, pterigóideos). A EMG capta a atividade elétrica desses músculos em tempo real. Durante a cirurgia, qualquer manipulação ou lesão do nervo gera descargas elétricas anormais (potenciais de ação) que são detectadas pela EMG, alertando o cirurgião imediatamente. Isso permite ajustes na técnica cirúrgica, minimizando o risco de déficits sensitivos e motores pós-operatórios. A EMG é, portanto, a ferramenta padrão-ouro para monitorar a função do nervo trigêmeo durante procedimentos na base do crânio.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Os potenciais evocados somatossensoriais (PESS) monitoram a via sensitiva do sistema nervoso, especificamente a via coluna dorsal-lemnisco medial, que conduz informações de tato, propriocepção e vibração. Eles são úteis para proteger o cordão espinhal e o córtex sensitivo, mas não monitoram diretamente o nervo trigêmeo. O PESS avalia a integridade funcional das vias sensitivas somáticas, não a função motora ou sensitiva específica de um nervo craniano. Portanto, não é a modalidade mais crucial para identificar lesões do trigêmeo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A monitorização dos potenciais evocados auditivos de tronco encefálico (PEATC) avalia a via auditiva, desde o nervo vestibulococlear (VIII par craniano) até o tronco encefálico. É uma ferramenta essencial em cirurgias do ângulo pontocerebelar, como na ressecção de schwannoma vestibular, para preservar a audição. No entanto, não monitora o nervo trigêmeo. O PEATC é específico para a via auditiva, não para a função do V par craniano.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A estimulação cortical direta com eletrocorticografia (ECoG) é uma técnica de mapeamento cerebral utilizada para identificar áreas eloqüentes do córtex, como as áreas motoras e sensitivas primárias. É útil em cirurgias de tumores corticais ou epilepsia, para evitar lesões em áreas funcionais. No entanto, não monitora diretamente o nervo trigêmeo, que é uma estrutura de base de crânio, não cortical. A ECoG é uma ferramenta de mapeamento cortical, não de monitorização de nervos cranianos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A monitorização da pressão intracraniana (PIC) é uma ferramenta de monitorização fisiológica, não neurofisiológica. Ela mede a pressão dentro do crânio e é utilizada no manejo de pacientes com traumatismo cranioencefálico grave, hidrocefalia ou edema cerebral. A PIC não avalia a função de nervos cranianos, como o trigêmeo. Portanto, não é a modalidade mais crucial para identificar lesões do nervo trigêmeo durante a cirurgia.

Gabarito: letra A