Questão de Medicina — Pneumologia — Avança SP 2025

Tratamento da infecção disseminada pelo Complexo Mycobacterium avium (MAC) em paciente com AIDS avançado

Gabarito: letra B. O tratamento da doença disseminada pelo Complexo Mycobacterium avium (MAC) em pacientes com AIDS e CD4 < 50 células/mm³ deve ser feito com claritromicina ou azitromicina associada ao etambutol, com ou sem rifabutina, por pelo menos 12 meses — exatamente o que a alternativa B descreve. As demais opções trazem esquemas de outras infecções oportunistas (tuberculose, criptococose, pneumonia bacteriana) ou combinações inadequadas para MAC.

O Complexo Mycobacterium avium (MAC) é um grupo de micobactérias não tuberculosas (M. avium, M. intracellulare, M. paratuberculosis) que causa doença disseminada em pacientes com imunossupressão avançada, tipicamente com CD4 < 50 células/mm³. A infecção é adquirida por exposição ambiental (inalação, ingestão ou inoculação) e a colonização do trato respiratório e gastrointestinal pode levar à disseminação. O tratamento da doença ativa difere fundamentalmente da profilaxia primária: enquanto a profilaxia pode ser feita com um único macrolídeo (azitromicina semanal ou claritromicina diária), o tratamento da doença disseminada exige terapia combinada para prevenir o surgimento de resistência — o macrolídeo (claritromicina ou azitromicina) é a espinha dorsal do esquema, e o etambutol é o segundo agente de escolha, podendo-se adicionar rifabutina como terceira droga. A duração mínima é de 12 meses, com critérios de suspensão avaliados caso a caso de acordo com as condições clínicas, supressão viral e contagem de LT-CD4+ (deve estar ≥ 15% por no mínimo seis meses).

O contexto clínico é decisivo: o paciente tem CD4 < 50 células/mm³, o que o coloca em risco para infecções oportunistas específicas, incluindo MAC disseminada. A tabela abaixo resume as principais infecções oportunistas e seus tratamentos de primeira linha, mostrando por que cada alternativa incorreta corresponde a outra doença:

A pegadinha central desta questão é a troca de esquemas entre infecções oportunistas: o candidato que decora os tratamentos sem associá-los às doenças específicas pode confundir o esquema da tuberculose (alternativa A) ou da criptococose (alternativa C) com o da MAC. A chave é lembrar que a MAC exige macrolídeo + etambutol, e não os fármacos antituberculose clássicos ou antifúngicos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Este é o esquema RIPE (rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol) para tuberculose, não para MAC. Embora o etambutol seja usado no tratamento da MAC, a isoniazida e a pirazinamida não têm atividade significativa contra micobactérias não tuberculosas. A duração de 6 meses também é específica para TB, enquanto a MAC requer pelo menos 12 meses de tratamento. O erro está em aplicar o esquema de uma micobactéria (M. tuberculosis) a outra (MAC), que tem perfil de sensibilidade diferente.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve exatamente o esquema recomendado para o tratamento da doença disseminada por MAC: claritromicina ou azitromicina (macrolídeos) + etambutol, com duração de pelo menos 12 meses. A associação é essencial para prevenir resistência, pois o macrolídeo isolado seleciona cepas resistentes rapidamente. O etambutol é o segundo agente de escolha, e a rifabutina pode ser adicionada como terceira droga em casos graves. A duração de 12 meses é o padrão, com critérios de suspensão baseados na recuperação imunológica (CD4 ≥ 15% por ≥ 6 meses).

Alternativa C — ❌ Incorreta

Fluconazol + anfotericina B lipossomal é o esquema de indução para criptococose, não para MAC. A criptococose é causada pelo fungo Cryptococcus neoformans e ocorre em pacientes com CD4 < 100 células/mm³, mas o tratamento antifúngico não tem atividade contra micobactérias. A duração de 4 a 6 semanas corresponde à fase de indução/consolidação da criptococose, não ao tratamento da MAC, que é mais prolongado (≥ 12 meses).

Alternativa D — ❌ Incorreta

Ciprofloxacino + levofloxacino são fluoroquinolonas, que não são a primeira escolha para MAC. Embora algumas fluoroquinolonas tenham atividade in vitro contra micobactérias, não fazem parte do esquema padrão para doença disseminada por MAC. A duração de 14 dias é totalmente inadequada — o tratamento da MAC requer no mínimo 12 meses. Este esquema seria mais compatível com uma pneumonia bacteriana adquirida na comunidade, não com micobacteriose.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Linezolida + amicacina é uma combinação usada para micobactérias resistentes (como M. tuberculosis multirresistente) ou infecções por germes gram-positivos resistentes, não para MAC. A linezolida é uma oxazolidinona com atividade contra algumas micobactérias, mas não é a primeira escolha para MAC. A amicacina é um aminoglicosídeo que pode ser usado como agente de segunda linha, mas a duração de 21 dias é muito curta para o tratamento da MAC, que exige pelo menos 12 meses de terapia combinada.

Gabarito: letra B — o único esquema correto para o tratamento da infecção disseminada pelo Complexo Mycobacterium avium em paciente com AIDS avançado é claritromicina ou azitromicina + etambutol por 12 meses.