Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Avança SP 2025

Comunicação interventricular (CIV) em crianças: características clínicas

Gabarito: letra B. A CIV é a cardiopatia congênita mais frequente e sua característica clínica distintiva é o sopro sistólico (holossistólico, rude, na borda esternal esquerda baixa), que reflete o shunt esquerda→direita e a sobrecarga de volume ventricular. As demais alternativas descrevem achados de outras condições ou invertem a fisiologia.

A comunicação interventricular (CIV) é um defeito do septo que separa os ventrículos, permitindo a passagem de sangue do ventrículo esquerdo (maior pressão) para o direito durante a sístole. Esse shunt esquerda→direita gera hiperfluxo pulmonar e sobrecarga de volume nas câmaras esquerdas. A apresentação clínica depende do tamanho do defeito e da resistência vascular pulmonar: CIVs pequenas são frequentemente assintomáticas, com sopro como único achado; CIVs grandes podem levar a insuficiência cardíaca congestiva na infância, com taquipneia, taquicardia, dificuldade alimentar e baixo ganho de peso. A cianose não é característica da CIV isolada — ela aparece apenas quando há hipertensão pulmonar grave com reversão do shunt (síndrome de Eisenmenger), situação tardia. O sopro da CIV é descrito como holossistólico, rude, de intensidade variável, localizado no 4º-5º espaço intercostal esquerdo junto ao esterno, frequentemente acompanhado de frêmito. A alternativa B menciona "galope", que é um ritmo de três tempos (B3) associado à sobrecarga de volume — e

A CIV é o defeito cardíaco congênito mais comum, representando cerca de 20-30% de todas as cardiopatias congênitas. O defeito pode ocorrer em diferentes porções do septo interventricular, sendo a região membranosa a mais frequente. A fisiopatologia central é o shunt esquerda→direita: durante a sístole, o sangue do ventrículo esquerdo (que tem pressão mais alta) passa para o ventrículo direito, aumentando o fluxo sanguíneo pulmonar. Esse hiperfluxo pulmonar é responsável pela maioria das manifestações clínicas. Em defeitos pequenos (restritivos), o shunt é limitado e a pressão pulmonar permanece normal — o paciente costuma ser assintomático, com sopro como único achado. Em defeitos moderados, há aumento do retorno venoso ao átrio esquerdo, elevando sua pressão e causando hipertensão venocapilar pulmonar. Em defeitos grandes (não restritivos), as pressões sistólicas do ventrículo esquerdo são transmitidas à circulação pulmonar, podendo causar doença vascular pulmonar obstrutiva irreversível precocemente. Se a resistência vascular pulmonar exceder a sistêmica, o shunt reverte para direita→esquerda, caracterizando a síndrome de Eisenmenger, com cianose central e eritrocitose secundária.

O exame físico é a chave do diagnóstico clínico. Na palpação, encontra-se impulsão ventricular direita e esquerda simultânea, hipercinética, com frêmito sistólico mais intenso na região mesocardíaca. Na ausculta, o achado clássico é o sopro holossistólico (proto/meso/tele), rude e granuloso, de intensidade ++ a ++++, localizado no 4º-5º espaço intercostal esquerdo junto ao esterno, com irradiação para o hemitórax direito. Pode haver hiperfonese da segunda bulha no foco pulmonar, indicando hipertensão arterial pulmonar. Em CIVs grandes, pode-se auscultar um sopro mesodiastólico no foco mitral, devido ao hiperfluxo pela valva mitral, precedendo uma terceira bulha (B3) — este é o "galope" que a alternativa B menciona, mas que não é a característica distintiva da CIV, e sim um achado de sobrecarga de volume importante.

A alternativa B está correta porque descreve o sopro sistólico como característica clínica distintiva da CIV, ainda que mencione "galope" de forma imprecisa. O sopro sistólico é o achado mais consistente e precoce da CIV, presente mesmo em defeitos pequenos. O "galope" (ritmo de três tempos com B3) é um achado associado à sobrecarga de volume ventricular, mas não é específico da CIV — pode ocorrer em outras condições com hiperfluxo pulmonar, como CIA e PCA. A banca provavelmente incluiu "galope" para testar se o candidato sabe que o sopro é o achado principal, e que o galope é um achado secundário.

A alternativa A está incorreta porque a cianose central não é característica da CIV isolada. A cianose central indica shunt direita→esquerda, que ocorre apenas na síndrome de Eisenmenger, uma complicação tardia de CIVs grandes não corrigidas. Na CIV não complicada, o shunt é esquerda→direita, e a oxigenação está preservada. A cianose central é típica de cardiopatias cianóticas como tetralogia de Fallot, atresia tricúspide e transposição das grandes artérias.

A alternativa C está incorreta porque hipertensão arterial não é comum em crianças saudáveis e não é uma característica da CIV. A hipertensão arterial em crianças tem prevalência de 0,8 a 9%, e não está relacionada a anomalias cardíacas como a CIV. Na CIV, o que pode ocorrer é hipertensão arterial pulmonar, não hipertensão sistêmica.

A alternativa D está incorreta porque a CIV causa aumento da frequência respiratória (taquipneia), não diminuição. A taquipneia é uma manifestação de congestão pulmonar, que ocorre em CIVs moderadas a grandes devido ao hiperfluxo pulmonar. A diminuição da frequência respiratória não é um achado de congestão pulmonar leve.

A alternativa E está incorreta porque crianças com CIV e insuficiência cardíaca congestiva apresentam baixo ganho de peso, não crescimento acelerado. A insuficiência cardíaca em crianças causa dificuldade alimentar, sudorese excessiva durante as mamadas e baixo ganho de peso, devido ao aumento do trabalho respiratório e ao hipermetabolismo.

Gabarito: letra B.