Questão de Medicina — Pneumologia — Avança SP 2025

Tuberculose miliar na criança: reconhecimento clínico-radiológico

Gabarito: letra D. A tuberculose miliar é a forma disseminada da doença, caracterizada por febre alta, dispneia e o padrão radiológico clássico de múltiplas opacidades micronodulares difusas (padrão miliar), com prova tuberculínica fortemente positiva — exatamente o que a alternativa D descreve. O diagnóstico é essencialmente clínico-radiológico, e a confirmação bacteriológica é difícil na criança, pois a doença é paucibacilar.

A tuberculose miliar é a forma de apresentação da doença que resulta da disseminação hematogênica do Mycobacterium tuberculosis. Na criança, essa é uma forma comum de tuberculose primária, e o quadro clínico costuma ser mais exuberante que o da forma pulmonar localizada: febre alta e prolongada, dispneia, hepatomegalia, esplenomegalia e comprometimento do estado geral. O achado radiológico que dá nome à doença é o padrão miliar — infiltrado intersticial reticular ou micronodular difuso, descrito como múltiplas opacidades micronodulares difusas, que lembram sementes de milho espalhadas pelos dois pulmões.

O diagnóstico na criança é desafiador. Como a doença é paucibacilar, a baciloscopia e a cultura frequentemente são negativas, e o diagnóstico se apoia na combinação de critérios clínicos, epidemiológicos, radiológicos e na prova tuberculínica. O Ministério da Saúde recomenda o uso de um sistema de escore que valoriza esses dados. Na tuberculose miliar, a prova tuberculínica costuma ser fortemente positiva, refletindo a intensa resposta imunológica à disseminação da micobactéria.

A urgência no reconhecimento dessa forma é dupla: o tratamento deve ser iniciado imediatamente, pois a doença disseminada pode ser fatal, e as medidas de controle de infecção são essenciais, pois a forma pulmonar da tuberculose é transmissível por via aérea. O padrão radiológico miliar é o achado que mais fortemente sugere essa forma, e é ele que deve guiar a decisão clínica.

A banca explora a associação correta entre o quadro clínico (febre alta, dispneia), o padrão radiológico (micronódulos difusos) e a prova tuberculínica (fortemente positiva). As demais alternativas misturam achados de outras formas de tuberculose ou apresentam combinações incompletas. Guarde a tríade: febre alta + dispneia + padrão miliar na radiografia — é ela que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Descreve tosse persistente, febre baixa, PPD positivo e infiltrado pulmonar unilateral. Esse quadro é compatível com tuberculose pulmonar primária localizada, não com a forma miliar. O infiltrado unilateral não corresponde ao padrão miliar, que é difuso e bilateral. A febre baixa também não é o padrão da miliar, que cursa com febre alta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Apresenta perda de peso, sudorese noturna, PPD negativo e adenopatia hilar unilateral. A adenopatia hilar é um achado típico da tuberculose primária na criança, mas o PPD negativo é um ponto crítico: na tuberculose miliar, a prova tuberculínica costuma ser fortemente positiva. Além disso, não há o padrão radiológico miliar. A combinação de PPD negativo com suspeita de tuberculose deve levantar a hipótese de imunossupressão, como na coinfecção pelo HIV.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Descreve tosse produtiva com expectoração purulenta, PPD positivo e cavitação pulmonar. A cavitação é o padrão radiológico clássico da tuberculose pulmonar do adulto (forma pós-primária), não da forma miliar. Na criança, a cavitação é menos comum e, quando presente, sugere doença avançada. A expectoração purulenta também é mais característica da forma pulmonar localizada.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reúne os três elementos que definem a tuberculose miliar: febre alta (sintoma sistêmico da disseminação), dispneia (comprometimento difuso do parênquima) e múltiplas opacidades micronodulares difusas na radiografia (o padrão miliar). O PPD fortemente positivo confirma a infecção pelo M. tuberculosis e reforça a suspeita. Essa combinação indica a necessidade de tratamento imediato e medidas de controle de infecção.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Apresenta linfadenopatia cervical, PPD positivo e imagem radiológica normal. A linfadenopatia cervical é uma manifestação de tuberculose extrapulmonar (linfonodal), não da forma miliar. A radiografia normal não exclui tuberculose, mas, na forma miliar, o padrão radiológico é justamente o oposto: extenso comprometimento difuso. A imagem normal pode ocorrer em fases iniciais da doença, mas não é o achado que define a miliar.

A tuberculose miliar é uma emergência diagnóstica e terapêutica. O reconhecimento do padrão radiológico difuso, associado a febre alta e dispneia, é o gatilho para iniciar o tratamento e isolar o paciente. A prova tuberculínica fortemente positiva é um coadjuvante importante, mas o diagnóstico não deve aguardar a confirmação bacteriológica, que é difícil e demorada na criança.

Gabarito: letra D