Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2025

Bloqueio de ramo esquerdo: critérios eletrocardiográficos

Gabarito: letra B. O bloqueio de ramo esquerdo (BRE) é definido no ECG por QRS ≥ 120 ms, ausência de ondas Q em I, aVL, V5 e V6, e onda R alargada/empastada (com entalhe) em V5, V6, DI e aVL — exatamente o que a alternativa B descreve. Os critérios estão consolidados na literatura de eletrocardiografia (critérios de Surawicz e colaboradores, adotados pela American Heart Association).

O bloqueio de ramo esquerdo é um distúrbio de condução intraventricular em que a ativação do ventrículo esquerdo ocorre de forma atrasada e anômala, pois o estímulo não segue pelo ramo esquerdo do feixe de His. Em vez disso, a despolarização se propaga primeiro pelo ventrículo direito e depois alcança o esquerdo por via transeptal — o que explica o alargamento do QRS e a morfologia característica nas derivações. O QRS alargado (≥ 120 ms) reflete o tempo adicional que o estímulo leva para percorrer o caminho alternativo; a ausência de ondas Q em I, aVL, V5 e V6 decorre da perda da ativação septal precoce da esquerda para a direita (que normalmente gera a onda Q septal); e o entalhe (notch) da onda R nas derivações laterais é consequência da ativação ventricular dessincronizada, com dois vetores de despolarização defasados.

Na prática clínica, o BRE é um marcador importante: está associado a cardiopatia estrutural (isquêmica, hipertensiva, valvar, congênita) e, quando presente, indica a necessidade de propedêutica cardiológica complementar. Em pacientes com cardiopatia estrutural, o BRE é marcador de gravidade e pior prognóstico. O diagnóstico diferencial inclui o bloqueio de ramo direito (BRD), que apresenta padrão rSR' em V1 e onda S larga em derivações laterais, e a pré-excitação ventricular (WPW), que cursa com PR curto e onda delta.

A pegadinha da banca está em confundir os critérios do BRE com os do BRD ou da pré-excitação. No BRE, o QRS é alargado, mas o padrão em V1 é de onda S profunda (complexo QS ou rS), não rSR'. A ausência de onda Q em I, aVL, V5 e V6 é um critério fundamental e específico do BRE, assim como o entalhe da onda R nas derivações laterais. Guarde esses três pilares: QRS ≥ 120 ms, ausência de onda Q em I/aVL/V5/V6 e onda R entalhada em V5/V6/DI/aVL.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Descreve o padrão rSR' em V1 e onda S larga nas derivações laterais, que são critérios do bloqueio de ramo direito (BRD), não do BRE. No BRD, a ativação ventricular direita é atrasada, gerando o padrão rSR' em V1 e a onda S alargada em I, aVL, V5 e V6. No BRE, o padrão em V1 é de onda S profunda (QS ou rS), e a onda S larga não é característica. A alternativa mistura o QRS prolongado (comum aos dois) com a morfologia típica do BRD.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve exatamente os critérios do BRE: QRS prolongado (≥ 120 ms), ausência de ondas Q em I e aVL (e também em V5 e V6) e presença de entalhe (notch) da onda R em V5 e V6. Esses são os critérios clássicos de Surawicz e colaboradores. A ausência de onda Q decorre da perda da ativação septal precoce da esquerda para a direita, e o entalhe da onda R reflete a ativação ventricular dessincronizada. A alternativa B é a única que reúne todos os elementos essenciais do BRE.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Descreve o bloqueio atrioventricular (BAV) de segundo grau tipo Mobitz I (Wenckebach), caracterizado por PR progressivamente prolongado até a onda P bloqueada, com variação do RR. No BRE, o intervalo PR é normal (ou discretamente prolongado) e o QRS é alargado, mas não há variação progressiva do RR. A alternativa confunde um distúrbio de condução nodal (BAV) com um distúrbio de condução intraventricular (BRE).

Alternativa D — ❌ Incorreta

Descreve a pré-excitação ventricular (síndrome de Wolff-Parkinson-White, WPW), caracterizada por PR curto (< 120 ms), onda delta e QRS alargado. No BRE, o PR é normal e não há onda delta; o QRS é alargado, mas por mecanismo diferente. A alternativa inverte completamente o quadro: no BRE, o PR não é encurtado e não há onda delta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que há QRS prolongado com padrão bifásico em V1, sem entalhe nas derivações laterais. No BRE, o padrão em V1 é de onda S profunda (QS ou rS), não bifásico, e o entalhe da onda R em V5, V6, DI e aVL é um critério essencial. A ausência de entalhe contraria o critério diagnóstico. A alternativa descreve um padrão que não corresponde ao BRE nem a outro distúrbio específico, sendo um distrator.

Gabarito: letra B