Questão de Medicina — Pneumologia — Avança SP 2025

Pneumonia Intersticial Usual (PIU): padrão tomográfico clássico

Gabarito: letra A. O padrão clássico de PIU na tomografia de alta resolução (TCAR) caracteriza-se por faveolamento subpleural com gradiente apicobasal e distribuição heterogênea, predominando nas bases pulmonares posteriores — exatamente o que a alternativa A descreve. Esse padrão é o que permite o diagnóstico de fibrose pulmonar idiopática (FPI) sem necessidade de biópsia, conforme os critérios radiológicos estabelecidos na literatura.

A Pneumonia Intersticial Usual (PIU) é o padrão histopatológico e tomográfico que define a Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI), a mais comum das doenças pulmonares intersticiais idiopáticas. Na TCAR, o padrão clássico de PIU é composto por três elementos fundamentais: (1) opacidades reticulares (fibrose) com distribuição subpleural e basal predominante; (2) bronquiectasias e bronquiolectasias de tração; e (3) faveolamento (honeycombing), que é o achado mais específico e característico. A distribuição é tipicamente heterogênea, com gradiente apicobasal — ou seja, as bases pulmonares são mais acometidas que os ápices — e predomínio nas regiões posteriores e periféricas (subpleurais) dos lobos inferiores.

A importância de reconhecer esse padrão é prática: quando a TCAR mostra o padrão típico de PIU (zona pulmonar inferior predominante, opacidades reticulares subpleurais com áreas de faveolamento) e não há características que sugiram diagnóstico alternativo (como vidro fosco extenso, nódulos difusos ou consolidações), o diagnóstico de FPI pode ser firmado sem necessidade de biópsia pulmonar cirúrgica. Isso é o que a literatura médica chama de "padrão definitivo de PIU" na TCAR.

A banca explora aqui a confusão entre os padrões tomográficos de diferentes doenças pulmonares intersticiais. Cada alternativa incorreta descreve um padrão que pertence a outra entidade: o vidro fosco difuso com padrão em mosaico e nódulos centrolobulares é típico de pneumonite de hipersensibilidade ou pneumonia intersticial não específica; as consolidações multifocais com broncograma aéreo sugerem pneumonia bacteriana ou bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP); o espessamento septal liso com linfonodomegalias hilares é característico de sarcoidose ou linfangite carcinomatosa. A alternativa B, com opacidades reticulares peribrônquicas e simétricas nos campos superiores, também não corresponde ao padrão de PIU, que é subpleural e basal.

O critério decisivo para separar as alternativas é a combinação de três elementos: localização (subpleural e basal), morfologia (faveolamento e reticulação) e distribuição (heterogênea com gradiente apicobasal). A alternativa correta é a única que reúne todos esses elementos — guarde essa tríade, pois é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve com precisão o padrão clássico de PIU na TCAR: faveolamento subpleural (o achado mais específico), com gradiente apicobasal (bases mais acometidas que ápices) e distribuição heterogênea predominante nas bases pulmonares posteriores. Essa é a descrição canônica do padrão que permite o diagnóstico de FPI sem biópsia, conforme os critérios radiológicos estabelecidos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Descreve opacidades reticulares difusas com distribuição predominantemente peribrônquica e simétrica nos campos pulmonares superiores. O padrão de PIU é subpleural e basal, não peribrônquico nem de predomínio superior. A distribuição peribrônquica e simétrica nos ápices é mais compatível com sarcoidose (que também cursa com linfonodomegalias hilares) ou com pneumoconiose. A banca troca a localização típica da PIU (bases subpleurais) por uma distribuição que pertence a outras doenças intersticiais.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Descreve vidro fosco difuso com padrão em mosaico e nodulações centrolobulares distribuídas randomicamente. O vidro fosco difuso não é característico da PIU — na verdade, a presença de vidro fosco extenso é um critério que afasta o diagnóstico de PIU e sugere diagnóstico alternativo. O padrão em mosaico com nódulos centrolobulares é típico de pneumonite de hipersensibilidade ou de pneumonia intersticial não específica (NSIP). A banca confunde o padrão de PIU (fibrose com faveolamento) com padrões de doenças inflamatórias ou granulomatosas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Descreve consolidações multifocais bilaterais com broncograma aéreo e predomínio em zonas pulmonares médias. Consolidações com broncograma aéreo indicam preenchimento alveolar, não fibrose intersticial. Esse padrão é típico de pneumonia bacteriana, bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP) ou linfoma. A PIU é uma doença intersticial fibrosante, não um processo alveolar consolidativo. A banca troca o padrão intersticial fibrosante por um padrão alveolar.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Descreve espessamento septal liso com distribuição simétrica e homogênea associado a linfonodomegalias hilares bilaterais. O espessamento septal liso e simétrico é característico de edema pulmonar ou linfangite carcinomatosa, enquanto as linfonodomegalias hilares bilaterais são o achado clássico de sarcoidose. Na PIU, o espessamento septal é irregular (devido à fibrose) e não há linfonodomegalias hilares como achado característico. A banca combina achados de outras doenças (sarcoidose e linfangite) para criar um distrator.

Gabarito: letra A