Paralisia flácida aguda em lactente: diagnóstico diferencial
Gabarito: letra D. O quadro de paralisia flácida aguda (PFA) com hipotonia, arreflexia e disfunção vesical e intestinal em lactente de 1 ano, previamente hígido, é a apresentação clássica da poliomielite, e o exame complementar inicial mais importante é a PCR para enterovírus no líquido cefalorraquidiano (LCR). A associação de PFA com disfunção esfincteriana aponta para acometimento do corno anterior da medula espinhal, topografia típica do poliovírus, e a PCR no LCR é o método de escolha para confirmação diagnóstica precoce.
A paralisia flácida aguda é uma síndrome clínica caracterizada por fraqueza muscular de instalação rápida (horas a semanas), com hipotonia e hipo ou arreflexia. O primeiro passo na abordagem é o diagnóstico topográfico: a PFA pode decorrer de disfunção em qualquer ponto da unidade motora — corno anterior da medula, nervo periférico, junção neuromuscular ou músculo. Cada topografia tem um padrão clínico distinto, e é esse padrão que orienta a investigação etiológica.
No caso apresentado, dois achados são decisivos: a disfunção vesical e intestinal e a ausência de comprometimento sensitivo. A disfunção esfincteriana precoce é um sinal de alerta para acometimento medular (corno anterior), enquanto na síndrome de Guillain-Barré (SGB), que afeta o nervo periférico, a disfunção autonômica pode ocorrer, mas a disfunção esfincteriana franca é incomum e tardia. Além disso, na SGB a fraqueza é tipicamente ascendente e simétrica, com arreflexia e hipotonia, mas sem nível sensitivo e sem disfunção esfincteriana precoce.
A poliomielite, causada pelo poliovírus (um enterovírus), é a causa clássica de PFA por lesão do corno anterior da medula. O vírus tem tropismo pelos neurônios motores do corno anterior, levando a paralisia flácida assimétrica, com hipotonia, arreflexia e, frequentemente, disfunção vesical e intestinal. O diagnóstico é clínico-epidemiológico, mas a confirmação laboratorial é feita pela PCR para enterovírus no LCR, que é o exame complementar inicial mais importante, pois permite a detecção do RNA viral precocemente, antes mesmo da soroconversão. O isolamento do vírus em fezes ou swab de orofaringe também é possível, mas a PCR no LCR é mais específica para o diagnóstico de infecção do sistema nervoso central.
É importante destacar que, após a erradicação da poliomielite pelo vírus selvagem, a SGB tornou-se a principal etiologia de PFA em todo o mundo. No entanto, a apresentação clínica da SGB difere da poliomielite: na SGB, a fraqueza é ascendente, simétrica, com arreflexia, e pode haver disautonomia, mas a disfunção esfincteriana é rara e tardia. Na poliomielite, a paralisia é assimétrica, com febre no início, e a disfunção esfincteriana é comum. A presença de disfunção vesical e intestinal precoce, portanto, favorece fortemente o diagnóstico de poliomielite.
A banca explora a confusão entre poliomielite e SGB, que são as duas causas mais comuns de PFA. O candidato que não atenta para a disfunção esfincteriana precoce pode optar pela SGB, mas o exame inicial mais importante na SGB seria a eletroneuromiografia, não a PCR no LCR. A chave é a topografia: disfunção esfincteriana precoce aponta para medula (corno anterior), enquanto a SGB afeta o nervo periférico.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O traumatismo raquimedular pode causar PFA com disfunção esfincteriana, mas o lactente é "previamente hígido", sem história de trauma. Além disso, a radiografia de coluna não é o exame inicial mais importante; a ressonância magnética seria o exame de escolha para avaliar lesão medular traumática. A ausência de evento traumático torna essa hipótese improvável.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A mielite transversa pode causar PFA com disfunção esfincteriana, mas geralmente há nível sensitivo e a fraqueza é mais simétrica. A ressonância magnética da medula espinhal é o exame de escolha para mielite, mas a apresentação clínica com paralisia flácida assimétrica, sem nível sensitivo, e a idade do paciente (1 ano) favorecem mais a poliomielite. Além disso, a mielite transversa é mais comum em crianças maiores e adultos, e a disfunção esfincteriana é acompanhada de alterações sensitivas.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A síndrome de Guillain-Barré é a principal causa de PFA em todo o mundo, mas a apresentação clássica é de fraqueza ascendente e simétrica, com arreflexia, e a disfunção esfincteriana é rara e tardia. O estudo da condução nervosa (eletroneuromiografia) é o exame complementar importante para SGB, mas a presença de disfunção vesical e intestinal precoce no lactente aponta para acometimento medular, não periférico. A SGB também costuma ter história de infecção prévia (gastroenterite ou infecção respiratória), o que não é mencionado.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A poliomielite é a hipótese mais provável: lactente de 1 ano, previamente hígido, com PFA de membros inferiores, hipotonia, arreflexia e disfunção vesical e intestinal. O poliovírus tem tropismo pelo corno anterior da medula, causando paralisia flácida assimétrica com disfunção esfincteriana. A PCR para enterovírus no LCR é o exame complementar inicial mais importante, pois detecta o RNA viral precocemente, confirmando o diagnóstico. A notificação imediata é obrigatória, pois a poliomielite é uma doença de notificação compulsória e alvo de erradicação.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O botulismo infantil ocorre tipicamente no segundo mês de vida, com constipação, sucção fraca, choro fraco, ptose e paralisia descendente. O lactente de 1 ano com PFA de membros inferiores e disfunção esfincteriana não se encaixa no quadro clássico de botulismo, que é descendente e começa com envolvimento de nervos cranianos. O teste da toxina botulínica nas fezes é o exame para botulismo, mas a apresentação clínica não é compatível.
Gabarito: letra D — poliomielite; PCR para enterovírus no LCR.