Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Avança SP 2025

Desidratação hipernatrêmica na criança: manejo hidroeletrolítico inicial

Gabarito: letra A. Na desidratação hipernatrêmica (Na+ > 150 mEq/L), a correção do sódio deve ser lenta e gradual, com redução máxima de 0,5 mEq/L/hora, utilizando-se solução hipotônica (NaCl 0,45%) — exatamente o que a alternativa A descreve. A hipernatremia é a forma mais grave de desidratação, pois a osmolaridade elevada do líquido extracelular retira água do intracelular, podendo causar lesão cerebral por desidratação neuronal ou, na correção rápida, edema cerebral por osmose reversa. Por isso, a velocidade de correção é o ponto central do manejo.

A desidratação é classificada em três tipos conforme a osmolaridade plasmática: isotônica (Na+ 130–150 mEq/L), hipotônica (Na+ < 130 mEq/L) e hipertônica ou hipernatrêmica (Na+ > 150 mEq/L). Na hipernatrêmica, o déficit hídrico é predominantemente intracelular, pois a água sai das células para diluir o líquido extracelular hiperosmolar. Isso explica por que os sinais clínicos de desidratação (turgor pastoso, olhos fundos, mucosas secas) podem ser menos evidentes do que na isotônica, mas o risco neurológico é maior — letargia, irritabilidade, hiperreflexia, convulsões e, nos casos graves, hemorragia intracraniana.

O tratamento da hipernatremia exige reposição hídrica criteriosa. A regra de ouro é: corrigir o sódio lentamente, com redução máxima de 0,5 mEq/L/hora (ou 10–12 mEq/L/dia), para evitar o edema cerebral. A solução inicial deve ser hipotônica (NaCl 0,45% ou 0,2%), e o déficit hídrico deve ser reposto em 48 horas, não de forma aguda. A via de administração depende da gravidade: na desidratação grave com choque (como neste caso, com TEC 4s, pulsos finos e letargia), a expansão inicial com soro fisiológico (NaCl 0,9%) em bolus de 20 mL/kg é necessária para restaurar a volemia, mas a correção do sódio em si deve ser lenta. A alternativa A está correta porque reflete exatamente essa conduta: redução máxima de 0,5 mEq/L/hora com solução hipotônica.

A alternativa B erra ao afirmar que a reposição inicial do déficit deve ser calculada com base no peso atual considerando desidratação de 10%. Na hipernatremia, o cálculo do déficit hídrico é feito com base no peso pré-doença (ou peso seco), não no peso atual, pois o peso atual já reflete a perda de água. Além disso, a desidratação de 10% é uma estimativa clássica para desidratação grave, mas na hipernatremia o déficit hídrico é calculado pela fórmula: déficit de água livre = 0,6 × peso (kg) × (Na+ atual/Na+ desejado − 1). A alternativa C erra ao propor correção ativa da acidose com bicarbonato de sódio para pH > 7,30 nas primeiras 4 horas. A acidose metabólica na desidratação é, em geral, secundária à hipoperfusão tecidual (acidose láctica) e à perda de bicarbonato nas fezes; a correção é feita com a reposição volêmica, que restaura a perfusão e o metabolismo aeróbico. O uso de bicarbonato é reservado para casos específicos (acidose grave com pH < 7,10–7,15 ou acidose refratária), e nunca deve ser feito de forma rotineira nas primeiras horas, pois pode causar alcalose de rebote, hipernatremia iatrogênica e piora da hipocalemia. A alternativa D erra ao afirmar que a reposição de potássio pode ser postergada até normalização da função renal. Na verdade, a reposição de potássio deve ser iniciada precocemente, assim que houver débito urinário adequado (oligúria é contraindicação relativa), pois a correção da acidose e a reposição volêmica tendem a reduzir ainda mais o potássio sérico (o potássio entra nas células). Neste caso, o K+ já está em 3,0 mEq/L (hipocalemia), e a reposição deve ser feita em paralelo à correção da hipernatremia, não postergada. A alternativa E erra ao afirmar que o cálculo da osmolaridade plasmática efetiva é dispensável pela ausência de manifestações neurológicas focais. A osmolaridade plasmática efetiva (2 × Na+ + glicose/18) é fundamental para confirmar o tipo de desidratação e guiar a velocidade de correção, independentemente da presença de sintomas neurológicos focais. A letargia já é uma manifestação neurológica, e o risco de complicações (edema cerebral, convulsões) existe mesmo sem sinais focais.

A pegadinha central desta questão é a troca entre os conceitos de desidratação isotônica e hipernatrêmica. Na isotônica, a reposição é feita com solução isotônica (NaCl 0,9%) e o déficit pode ser reposto mais rapidamente; na hipernatrêmica, a correção deve ser lenta e com solução hipotônica. O candidato que confunde os dois tipos pode errar a alternativa A, achando que a solução deve ser isotônica ou que a correção pode ser mais rápida. Além disso, a alternativa B explora a confusão entre peso atual e peso pré-doença, e a alternativa D explora a confusão sobre quando iniciar a reposição de potássio.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A está correta porque descreve exatamente a conduta recomendada na desidratação hipernatrêmica: correção do sódio com redução máxima de 0,5 mEq/L/hora, utilizando solução hipotônica (NaCl 0,45%). Essa velocidade lenta é essencial para evitar o edema cerebral, que ocorre quando o sódio cai rápido demais e a água entra nas células neuronais. A solução hipotônica fornece água livre para diluir o sódio plasmático, e a redução gradual permite que o cérebro se adapte à mudança de osmolaridade. O paciente em questão tem Na+ de 168 mEq/L, o que confirma hipernatremia grave, e a conduta descrita é a mais segura.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B erra ao afirmar que a reposição inicial do déficit hídrico deve ser calculada com base no peso atual. Na hipernatremia, o déficit hídrico é calculado com base no peso pré-doença (ou peso seco), pois o peso atual já reflete a perda de água. Além disso, a desidratação de 10% é uma estimativa para desidratação grave, mas o cálculo do déficit na hipernatremia é feito pela fórmula: déficit de água livre = 0,6 × peso (kg) × (Na+ atual/Na+ desejado − 1). O erro está em usar o peso atual, o que subestimaria o déficit real.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C erra ao propor correção ativa da acidose metabólica com bicarbonato de sódio para pH > 7,30 nas primeiras 4 horas. A acidose na desidratação é, em geral, secundária à hipoperfusão tecidual (acidose láctica) e à perda de bicarbonato nas fezes; a correção é feita com a reposição volêmica, que restaura a perfusão e o metabolismo aeróbico. O uso de bicarbonato é reservado para casos específicos (acidose grave com pH < 7,10–7,15 ou acidose refratária), e nunca deve ser feito de forma rotineira nas primeiras horas, pois pode causar alcalose de rebote, hipernatremia iatrogênica e piora da hipocalemia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D erra ao afirmar que a reposição de potássio pode ser postergada até normalização da função renal. Na verdade, a reposição de potássio deve ser iniciada precocemente, assim que houver débito urinário adequado (oligúria é contraindicação relativa), pois a correção da acidose e a reposição volêmica tendem a reduzir ainda mais o potássio sérico (o potássio entra nas células). Neste caso, o K+ já está em 3,0 mEq/L (hipocalemia), e a reposição deve ser feita em paralelo à correção da hipernatremia, não postergada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E erra ao afirmar que o cálculo da osmolaridade plasmática efetiva é dispensável pela ausência de manifestações neurológicas focais. A osmolaridade plasmática efetiva (2 × Na+ + glicose/18) é fundamental para confirmar o tipo de desidratação e guiar a velocidade de correção, independentemente da presença de sintomas neurológicos focais. A letargia já é uma manifestação neurológica, e o risco de complicações (edema cerebral, convulsões) existe mesmo sem sinais focais.

Gabarito: letra A