Questão de Medicina — Médico da Família — Avança SP 2025

Rastreamento de cardiopatia chagásica na Atenção Primária

Gabarito: letra B. Na doença de Chagas crônica, o eletrocardiograma de 12 derivações em repouso é o exame complementar mais apropriado para o rastreamento precoce de alterações cardíacas na Estratégia Saúde da Família, por aliar boa sensibilidade para detectar os distúrbios de condução e arritmias típicos da cardiopatia chagásica, baixo custo, ampla disponibilidade e aplicabilidade na atenção primária. O ECG é o exame inicial obrigatório na avaliação de todo paciente chagásico crônico, conforme as diretrizes da doença.

A doença de Chagas, causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi, evolui em duas fases: aguda e crônica. Na fase crônica, a principal manifestação é a cardiopatia chagásica, caracterizada por miocardite fibrosante progressiva que acomete o sistema de condução e o miocárdio, levando a arritmias, distúrbios de condução, aneurisma apical e insuficiência cardíaca. O rastreamento precoce dessas alterações é fundamental para instituir tratamento e prevenir complicações graves, como morte súbita.

Na atenção primária, o eletrocardiograma de repouso é o exame de escolha para esse rastreamento. Ele é capaz de detectar as alterações mais comuns da cardiopatia chagásica, como o bloqueio de ramo direito (considerado diagnóstico da cardiopatia chagásica em áreas endêmicas), bloqueios divisionais, extrassístoles ventriculares, alterações de repolarização e bradiarritmias. O ECG é um exame simples, barato, não invasivo, amplamente disponível e de fácil execução na atenção básica, sendo o primeiro passo na investigação de qualquer paciente chagásico.

A avaliação complementar com exames mais sofisticados, como ecocardiograma, Holter, teste ergométrico ou ressonância magnética, fica reservada para pacientes sintomáticos ou com alterações no ECG inicial. Essa abordagem escalonada é a recomendada pelas diretrizes, pois evita a solicitação desnecessária de exames caros e de menor disponibilidade na atenção primária, otimizando os recursos e garantindo o rastreamento adequado da população.

A banca explora a distinção entre o exame de rastreamento inicial (ECG) e os exames complementares de segunda linha (ecocardiograma, Holter, RM). O candidato que confunde esses papéis tende a escolher um exame mais sofisticado, mas que não é o mais apropriado para o rastreamento precoce na atenção primária. Guarde essa hierarquia: ECG é o rastreio; os demais são para aprofundamento diagnóstico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ressonância magnética cardíaca com realce tardio por gadolínio é um exame de alta sensibilidade para detectar fibrose miocárdica, sendo útil na avaliação prognóstica e na quantificação da lesão. No entanto, não é apropriada para rastreamento na atenção primária: é um exame caro, de baixa disponibilidade, que exige infraestrutura especializada e contraste, sendo reservado para casos selecionados, geralmente na atenção secundária ou terciária, após a avaliação inicial com ECG.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O eletrocardiograma de 12 derivações em repouso é o exame mais apropriado para o rastreamento precoce de alterações cardíacas na doença de Chagas crônica na atenção primária. Ele é capaz de detectar as alterações típicas da cardiopatia chagásica, como bloqueio de ramo direito, extrassístoles ventriculares e distúrbios de condução, com boa sensibilidade, baixo custo, ampla disponibilidade e fácil execução. É o exame inicial obrigatório na avaliação de todo paciente chagásico, conforme as diretrizes.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O ecocardiograma transtorácico com strain longitudinal global é um exame sensível para detectar disfunção ventricular subclínica, mas não é o exame de rastreamento inicial na atenção primária. Ele é um exame complementar, indicado quando há alterações no ECG ou sintomas, para avaliar a função ventricular e a presença de aneurisma apical. Sua disponibilidade é limitada na atenção básica, sendo mais apropriado para a atenção secundária.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cintilografia miocárdica com pirofosfato marcado com tecnécio é um exame de medicina nuclear utilizado para avaliar perfusão miocárdica e viabilidade, sendo mais indicado na investigação de doença arterial coronariana. Não é um exame de rastreamento para cardiopatia chagásica, pois não detecta as alterações típicas da doença (distúrbios de condução e arritmias) e tem baixa disponibilidade na atenção primária.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O Holter de 24 horas é um exame útil para detectar arritmias, especialmente as assintomáticas, e é indicado em pacientes com palpitações, pré-síncope ou síncope, ou com alterações no ECG que sugiram arritmias complexas. No entanto, não é o exame de rastreamento inicial na atenção primária, pois é mais caro, tem disponibilidade limitada e é reservado para avaliação complementar de pacientes selecionados.

A regra de ouro para a prova: na doença de Chagas crônica, o ECG de repouso é o exame de rastreamento inicial na atenção primária; os demais exames (ecocardiograma, Holter, RM, cintilografia) são complementares, indicados conforme os achados clínicos e eletrocardiográficos.

Gabarito: letra B