Questão de Medicina — Médico da Família — Avança SP 2025

Vaginose bacteriana: diagnóstico e tratamento na Atenção Primária

Gabarito: letra D. O quadro descrito — leucorreia com odor fétido e prurido vulvar, com secreção amarelada e espessa — é compatível com vaginose bacteriana, cujo tratamento de primeira linha é metronidazol oral ou clindamicina tópica, conforme as diretrizes de manejo das infecções do trato genital feminino na Atenção Básica. A alternativa D é a única que associa corretamente o diagnóstico ao tratamento preconizado.

A vaginose bacteriana (VB) é a causa mais comum de corrimento vaginal anormal em mulheres em idade reprodutiva. Trata-se de uma disbiose vaginal: há substituição da flora lactobacilar predominante (que mantém o pH vaginal ácido, em torno de 3,8–4,5) por um crescimento excessivo de bactérias anaeróbias, como Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus spp. e Prevotella spp. O resultado é um corrimento fino, acinzentado ou amarelado, com odor fétido (característico de aminas voláteis, como putrescina e cadaverina, liberadas em meio alcalino), frequentemente acompanhado de prurido ou irritação vulvar. O diagnóstico é essencialmente clínico, podendo ser complementado por critérios de Amsel (presença de pelo menos 3 de 4: corrimento homogêneo, pH vaginal > 4,5, teste das aminas positivo com KOH a 10% e células-chave ou clue cells na bacterioscopia) ou pelo escore de Nugent na Gram.

O tratamento de primeira linha para VB sintomática, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e protocolos de ISTs, é o metronidazol oral (500 mg, 2×/dia, por 7 dias) ou a clindamicina tópica (creme 2%, 1 aplicador à noite, por 7 dias). O metronidazol também pode ser usado em gel vaginal, mas a via oral é a mais consagrada. É importante tratar mulheres sintomáticas; em gestantes, o tratamento é recomendado mesmo em assintomáticas, especialmente com histórico de parto pré-termo. A recorrência é comum (15–30% em 30–90 dias), e fatores como duchas vaginais, atividade sexual sem preservativo e uso de DIU podem contribuir.

A distinção entre as vulvovaginites é o ponto central desta questão. A candidíase cursa com prurido intenso, corrimento branco, grumoso ("leite coalhado"), sem odor fétido, e pH vaginal normal (< 4,5); o tratamento é antifúngico (tópico ou fluconazol oral). A tricomoníase apresenta corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso e espumoso, com odor fétido e pH > 5,0, além de colo com aspecto de morango; o tratamento é metronidazol oral (2 g dose única ou 500 mg 2×/dia por 7 dias), sempre sistêmico e com tratamento da parceria. A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma infecção ascendente do trato genital superior, com dor pélvica, dor à mobilização do colo e febre, não se manifestando apenas como corrimento vaginal. A alternativa E (vulvovaginite inespecífica com corticosteroide) não corresponde a nenhuma entidade clínica reconhecida nesse contexto — corticoides não são tratamento para vulvovaginites infecciosas.

A pegadinha desta questão está na semelhança entre os corrimentos da vaginose bacteriana e da tricomoníase: ambos podem ter odor fétido e pH elevado. No entanto, o corrimento da VB é tipicamente fino e acinzentado/amarelado, enquanto o da tricomoníase é bolhoso e espumoso, com prurido mais intenso e sinais inflamatórios mais exuberantes. Além disso, a alternativa C (tricomoníase; metronidazol oral) traz um tratamento correto para um diagnóstico que não é o mais provável — o que exige atenção ao quadro clínico descrito. A banca explora exatamente essa confusão entre as duas entidades.

Guarde o critério decisivo: corrimento com odor fétido + pH alcalino + ausência de prurido intenso e de aspecto bolhoso → vaginose bacteriana. É essa combinação que separa a VB da tricomoníase e da candidíase, e é nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A candidíase vulvovaginal caracteriza-se por prurido intenso e corrimento branco, grumoso, sem odor fétido, com pH vaginal normal. O quadro descrito (odor fétido, secreção amarelada e espessa) não é compatível. O tratamento com antifúngico tópico seria adequado para candidíase, mas o diagnóstico está errado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma infecção ascendente que acomete endométrio, trompas e ovários, manifestando-se com dor pélvica, dor à mobilização do colo uterino, febre e secreção endocervical purulenta. Não é o diagnóstico mais provável para um quadro isolado de corrimento vaginal com odor fétido e prurido, sem dor pélvica ou sinais sistêmicos. O tratamento com antibioticoterapia sistêmica seria indicado para DIP, mas não se aplica ao caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tricomoníase causa corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso e espumoso, com odor fétido e prurido, mas o quadro descrito (secreção amarelada e espessa, sem aspecto bolhoso) é mais típico de vaginose bacteriana. Embora o tratamento com metronidazol oral seja correto para tricomoníase, o diagnóstico mais provável não é esse. A banca explora a semelhança entre os corrimentos das duas entidades.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A vaginose bacteriana é a causa mais comum de corrimento vaginal anormal, com odor fétido e pH alcalino. O tratamento de primeira linha é metronidazol oral (500 mg, 2×/dia, por 7 dias) ou clindamicina tópica (creme 2%, por 7 dias), exatamente como descrito. A alternativa associa corretamente o diagnóstico ao tratamento preconizado pelas diretrizes de manejo das ISTs na Atenção Básica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

"Vulvovaginite inespecífica" não é um diagnóstico formal para esse quadro, e corticosteroide tópico não é tratamento para vulvovaginites infecciosas. O uso de corticoides seria contraindicado em infecções ativas, pois pode mascarar sintomas e piorar o quadro. Não há fundamento clínico para essa conduta.

Gabarito: letra D