Questão de Medicina — Pneumologia — Avança SP 2025

Pneumonia adquirida na comunidade: estratificação de risco e decisão de cuidado

Gabarito: letra C. A conduta na pneumonia adquirida na comunidade (PAC) não se resume a um único escore: a decisão entre tratamento ambulatorial e internação deve integrar a gravidade clínica (escores como CURB-65/CRB-65 e PSI), as comorbidades e, de forma decisiva, as condições socioeconômicas e a capacidade de adesão ao tratamento — exatamente o que a alternativa C afirma. As demais alternativas erram ao absolutizar um único fator (comorbidade, tempo de evolução, tabagismo ou glicemia) como determinante isolado da conduta.

A pneumonia adquirida na comunidade é uma infecção aguda do parênquima pulmonar que se manifesta com tosse (produtiva ou não), febre, dispneia e achados focais à ausculta, confirmada por imagem (consolidação ao raio X). O paciente do enunciado — 57 anos, hipertenso, diabético, tabagista pesado (45 maços/ano), com tosse produtiva há 5 dias, febre vespertina, dispneia aos moderados esforços, crepitações em base direita e consolidação em lobo inferior direito — preenche os critérios clínicos e radiológicos de PAC. A glicemia capilar de 320 mg/dL indica hiperglicemia importante, mas isso não define, por si só, o local de tratamento.

A regra central é que a decisão de internar ou tratar ambulatorialmente deve ser individualizada, baseada em escores de gravidade associados ao julgamento clínico. O CURB-65 avalia cinco itens: confusão mental, ureia > 50 mg/dL, frequência respiratória ≥ 30 irpm, pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou diastólica ≤ 60 mmHg, e idade ≥ 65 anos. O CRB-65 é a versão simplificada, sem o dado laboratorial de ureia, útil na atenção primária. O PSI (Pneumonia Severity Index) é mais abrangente e classifica o paciente em cinco classes de risco, sendo especialmente útil para identificar quem pode ser tratado em casa. Nenhum desses escores, isoladamente, substitui a avaliação das condições sociais: um paciente de baixo risco clínico, mas sem condições socioeconômicas de seguir o tratamento ou sem acesso fácil ao serviço de saúde, pode necessitar de internação ou de um plano de cuidado mais estruturado.

Na prática, o fluxo é: confirmada a PAC, aplica-se o escore de gravidade. Se o paciente é de baixo risco (CURB-65 = 0–1, por exemplo) e não tem fatores de risco para desfecho desfavorável, o tratamento ambulatorial é a regra, desde que haja condições de adesão e retorno. Se há comorbidades descompensadas, sinais de alarme (confusão, hipotensão, taquipneia, hipoxemia) ou escore intermediário/alto, indica-se internação. A hiperglicemia do paciente deve ser manejada, mas não é critério isolado de internação, nem contraindica o tratamento ambulatorial se os demais critérios forem favoráveis. O tabagismo, por sua vez, é um fator de risco para complicações, mas não contraindica, por si só, o tratamento ambulatorial — ele deve ser abordado como parte do cuidado integral, com orientação de cessação, mas não determina o local de tratamento.

A distinção que importa aqui é entre fator de risco e critério de gravidade. Comorbidades (diabetes, hipertensão, tabagismo) aumentam o risco de desfechos desfavoráveis e devem ser consideradas na avaliação, mas não são, isoladamente, indicação de internação. Os critérios de gravidade (escores, sinais de alarme, insuficiência respiratória, sepse) é que definem a necessidade de cuidado hospitalar. A banca explora exatamente essa confusão: apresentar um fator isolado (hiperglicemia, tabagismo) como determinante absoluto da conduta, quando a decisão correta é sempre integrada e individualizada.

Guarde este critério para julgar as alternativas: a conduta na PAC é definida pela estratificação de risco (escores + julgamento clínico) + condições sociais e de adesão — nunca por um único fator isolado. É essa lógica que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a presença de comorbidades e hiperglicemia indica necessariamente internação e antibioticoterapia endovenosa, independentemente do CURB-65. Isso contraria a lógica da estratificação de risco: comorbidades são fatores de risco que devem ser considerados, mas não determinam, sozinhos, a internação. O CURB-65 e o julgamento clínico é que orientam a decisão. Um paciente com diabetes controlada e PAC leve pode ser tratado ambulatorialmente com antibiótico oral. A palavra "necessariamente" torna a assertiva incorreta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o tempo de evolução e o padrão radiológico sugerem etiologia bacteriana típica, sendo dispensável a investigação de tuberculose mesmo em área de alta prevalência. Isso é perigoso e incorreto: em áreas de alta prevalência de tuberculose, a investigação deve ser considerada, especialmente em pacientes com tosse prolongada, febre e consolidação que não responde ao tratamento. O padrão radiológico de consolidação lobar é compatível com pneumonia bacteriana típica, mas não exclui tuberculose, que pode se apresentar de forma atípica. A investigação de TB é parte do diagnóstico diferencial, não pode ser descartada de antemão.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que a estratificação de risco deve considerar tanto os critérios clínicos quanto as condições sociais e a capacidade de adesão ao tratamento para definição do nível de cuidado. Essa é exatamente a recomendação das diretrizes: o tratamento ambulatorial é indicado para pacientes de baixo risco desde que tenham plenas condições socioeconômicas de seguir o tratamento e acesso fácil ao sistema de saúde para retornos. A decisão é individualizada e integra escore de gravidade, comorbidades e contexto social.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o tabagismo ativo contraindica o tratamento ambulatorial, exigindo internação para controle de fatores de risco independentemente da gravidade clínica. Isso é falso: o tabagismo é um fator de risco para complicações e deve ser abordado (orientação de cessação), mas não contraindica o tratamento ambulatorial. A decisão de internar é baseada na gravidade clínica (escores, sinais de alarme), não no tabagismo isolado. A palavra "contraindica" e "independentemente da gravidade" tornam a assertiva incorreta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o controle glicêmico deve ser priorizado em relação ao início da antibioticoterapia, considerando o risco de acidose metabólica pela amoxicilina. Isso é incorreto por dois motivos: (1) na PAC, o início precoce da antibioticoterapia é prioritário — o atraso no antibiótico aumenta a morbimortalidade; (2) a amoxicilina não causa acidose metabólica como efeito adverso relevante. O controle glicêmico é importante e deve ser feito, mas em paralelo ao tratamento antibiótico, não em detrimento dele. A assertiva inverte a prioridade clínica.

Gabarito: letra C