Questão de Medicina — Dermatologia — Avança SP 2025

Pênfigo vulgar: histopatologia e diagnóstico diferencial das doenças bolhosas

Gabarito: letra C. A principal característica histopatológica do pênfigo vulgar é a acantólise suprabasal — a perda de coesão entre os queratinócitos logo acima da camada basal — com formação de células de Tzanck (queratinócitos acantolíticos arredondados) no interior da bolha. Essa é a assinatura microscópica da doença, que a distingue das demais doenças bolhosas autoimunes listadas nas alternativas.

O pênfigo vulgar é uma doença bolhosa autoimune mediada por autoanticorpos IgG contra as desmogleínas 1 e 3, proteínas de adesão dos desmossomos. A perda de adesão entre os queratinócitos — a acantólise — ocorre na camada suprabasal, deixando a camada basal aderida à derme (o chamado "efeito em fileira de lápides"). No esfregaço do assoalho da bolha, encontram-se as células de Tzanck, que são queratinócitos acantolíticos, arredondados, com citoplasma basofílico e núcleo hipercromático — um achado citológico clássico, mas que deve ser confirmado pela histopatologia e pela imunofluorescência direta.

A imunofluorescência direta no pênfigo vulgar mostra depósito de IgG e C3 no espaço intercelular da epiderme, em padrão de "favos de mel" — e não na zona da membrana basal, como ocorre nas doenças bolhosas subepidérmicas. Essa distinção é fundamental: enquanto o pênfigo vulgar é uma doença intraepidérmica (bolha dentro da epiderme, por acantólise), as doenças como penfigoide bolhoso, dermatite herpetiforme e epidermólise bolhosa adquirida são subepidérmicas (bolha abaixo da epiderme, na junção dermoepidérmica).

A banca explora exatamente essa fronteira: as alternativas incorretas misturam achados de outras doenças bolhosas — depósito linear de IgA (dermatite herpetiforme), microabscessos de neutrófilos nas papilas dérmicas (dermatite herpetiforme), corpos de Civatte (líquen plano) e descolamento subepidérmico com IgG na membrana basal (penfigoide bolhoso). Guarde o par acantólise suprabasal + células de Tzanck = pênfigo vulgar: é o critério que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Depósitos lineares de IgA na junção dermoepidérmica são a marca da dermatite herpetiforme, doença bolhosa subepidérmica associada à doença celíaca. No pênfigo vulgar, a imunofluorescência direta mostra IgG e C3 no espaço intercelular da epiderme, não IgA linear na junção. A alternativa troca o tipo de imunoglobulina, o padrão de depósito e a localização.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Microabscessos de neutrófilos nas papilas dérmicas são característicos da dermatite herpetiforme (e também podem ser vistos na dermatose IgA linear). No pênfigo vulgar, o infiltrado inflamatório é discreto e o processo principal é a acantólise intraepidérmica, não a formação de microabscessos dérmicos.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A acantólise suprabasal é o achado histopatológico definidor do pênfigo vulgar: os queratinócitos perdem a adesão entre si (por ação dos autoanticorpos contra desmogleínas) e se arredondam, formando as células de Tzanck no interior da bolha. A camada basal permanece aderida à derme, dando o aspecto de "fileira de lápides". É exatamente o que a alternativa descreve.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Corpos de Civatte são corpúsculos eosinofílicos (queratinócitos apoptóticos) encontrados na junção dermoepidérmica, típicos do líquen plano — não do pênfigo vulgar. A alternativa descreve um achado de outra dermatose inflamatória.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Descolamento subepidérmico com deposição de IgG na zona da membrana basal é o padrão do penfigoide bolhoso, doença bolhosa autoimune subepidérmica. No pênfigo vulgar, a bolha é intraepidérmica (suprabasal) e a deposição de IgG é intercelular na epiderme, não na membrana basal.

Gabarito: letra C