Questão de Medicina — Dermatologia — Avança SP 2025

Melanoma cutâneo: fatores prognósticos e planejamento terapêutico

Gabarito: letra B. No melanoma cutâneo, o índice de Breslow — que mede a espessura da lesão em milímetros, da camada granulosa da epiderme até a área de invasão mais profunda — é o parâmetro mais relevante para o prognóstico e para o planejamento terapêutico inicial, pois define o estágio T e orienta a necessidade de biópsia do linfonodo sentinela e a margem cirúrgica. Embora ulceração, nível de Clark, taxa mitótica e localização também tenham valor prognóstico, nenhum se sobrepõe à espessura de Breslow na decisão terapêutica inicial.

O melanoma é uma neoplasia maligna derivada dos melanócitos, células produtoras de melanina. Seu comportamento é imprevisível, mas alguns fatores histopatológicos do tumor primário são reconhecidamente preditores de prognóstico. Entre eles, a espessura de Breslow é o mais importante e o mais utilizado na prática clínica. Ela representa a profundidade de invasão do melanoma a partir da camada epidérmica superior, medida em milímetros, e é o componente que define o estágio T no sistema de estadiamento TNM. Quanto maior a espessura, maior o risco de metástases linfonodais e a distância, e pior a sobrevida.

A relevância do Breslow vai além do prognóstico: ele é o principal guia para o planejamento terapêutico inicial. A decisão sobre a margem cirúrgica de ampliação e sobre a realização da biópsia do linfonodo sentinela depende diretamente da espessura medida. Por exemplo, melanomas com espessura inferior a 0,8 mm têm risco de propagação linfonodal de menos de 5%, enquanto aqueles com espessura superior a 4 mm apresentam risco de cerca de 40%. Essa diferença numérica traduz a importância prática do Breslow na conduta.

A ulceração microscópica é outro preditor adverso importante: pacientes com melanoma localizado ulcerado apresentam redução significativa da sobrevida em 5 anos, de 80% para 55%. No entanto, a ulceração é um fator que modifica o estadiamento dentro do mesmo estágio T, mas não substitui a espessura como parâmetro inicial. O nível de Clark, que classifica a profundidade da invasão dérmica em níveis anatômicos (I a V), foi historicamente utilizado, mas caiu em desuso no estadiamento atual, sendo considerado menos reprodutível e menos preciso que o Breslow. A taxa mitótica, embora tenha valor prognóstico, especialmente em melanomas finos, não é o parâmetro mais relevante para a decisão terapêutica inicial. A localização acral-mucosa é um subtipo clínico com características próprias, mas não é o fator que determina o prognóstico de forma isolada.

A banca explora a hierarquia entre os fatores prognósticos: o candidato pode confundir a importância da ulceração ou do nível de Clark com a do Breslow. A chave é lembrar que, no melanoma, a espessura é o fator que "manda" no estadiamento e na conduta inicial. Guarde essa hierarquia: Breslow > ulceração > taxa mitótica > nível de Clark > localização. É exatamente nessa ordem de importância que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ulceração é um fator prognóstico adverso relevante, mas não é o parâmetro mais importante para a determinação do prognóstico e planejamento terapêutico inicial. Ela é um modificador do estágio T, mas a espessura de Breslow é o fator primário que define o estágio e orienta a conduta. A ulceração reduz a sobrevida em 5 anos de 80% para 55%, mas isso ocorre dentro de um mesmo estágio T, que é definido pela espessura.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A espessura de Breslow é o parâmetro mais relevante. Ela mede a profundidade de invasão do melanoma em milímetros, da camada granulosa da epiderme até a área de invasão mais profunda, e define o estágio T. É o principal fator prognóstico e preditivo de comprometimento linfonodal, e orienta a decisão sobre margem cirúrgica e biópsia do linfonodo sentinela. O risco de metástases linfonodais aumenta com a espessura: menos de 5% para lesões < 0,8 mm e cerca de 40% para lesões > 4 mm.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O nível de Clark classifica a profundidade da invasão dérmica em níveis anatômicos (I a V), mas é um parâmetro menos reprodutível e menos preciso que o Breslow. No estadiamento atual, o nível de Clark não é mais utilizado como critério principal, sendo considerado inferior à espessura de Breslow para prognóstico e planejamento terapêutico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A taxa mitótica tem valor prognóstico, especialmente em melanomas finos, mas não é o parâmetro mais relevante para a decisão terapêutica inicial. Ela é um fator secundário, que pode ser considerado em casos específicos, mas não substitui a espessura de Breslow como principal guia de conduta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A localização acral-mucosa é um subtipo clínico (melanoma lentiginoso acral), mais comum em populações de tez escura, mas não é o fator que determina o prognóstico de forma isolada. O prognóstico é determinado principalmente pela espessura de Breslow, independentemente da localização.

Gabarito: letra B — a espessura de Breslow é o parâmetro mais relevante para prognóstico e planejamento terapêutico inicial no melanoma cutâneo.