Questão de Medicina — Dermatologia — Avança SP 2025

Melasma: diagnóstico e conduta terapêutica

Gabarito: letra A. O quadro descrito — mulher jovem, fototipo IV, manchas acastanhadas simétricas em região malar, fronte e buço, com piora após uso de anticoncepcional oral e exposição solar — é classicamente melasma epidérmico, e a conduta terapêutica de primeira linha envolve fotoproteção estrita e despigmentantes tópicos, sendo o laser Q-Switched Nd:YAG uma opção adjuvante em casos selecionados. A alternativa A é a única que associa corretamente o diagnóstico ao tratamento.

O melasma é uma hiperpigmentação adquirida, crônica e recidivante, que acomete áreas fotoexpostas, principalmente a face, em indivíduos geneticamente predispostos. A fisiopatologia envolve a hiperatividade dos melanócitos, estimulada por fatores hormonais (estrogênio, progestagênio e hormônio estimulador de melanócitos), pela radiação ultravioleta e pela luz visível. O diagnóstico é essencialmente clínico, e a lâmpada de Wood auxilia na distinção entre o padrão epidérmico (acentuação da lesão) e o dérmico (sem acentuação). O tratamento baseia-se na fotoproteção rigorosa e no uso de agentes despigmentantes, como hidroquinona, ácido azelaico e ácido retinoico, isolados ou em combinação. Em casos refratários, procedimentos como peelings químicos e lasers podem ser considerados, sempre com cautela devido ao risco de hiperpigmentação pós-inflamatória, especialmente em peles mais escuras.

A principal armadilha da questão está em confundir o melasma com outras causas de hiperpigmentação facial, como a hiperpigmentação pós-inflamatória, as efélides e os lentigos solares. A hiperpigmentação pós-inflamatória surge após um processo inflamatório cutâneo (acne, dermatite, trauma) e não tem a distribuição simétrica característica do melasma. As efélides (sardas) são manchas pequenas, múltiplas e de aparecimento precoce, relacionadas à exposição solar, sem associação hormonal. Os lentigos solares são manchas maiores, bem delimitadas, em áreas fotoexpostas, mais comuns em idosos. A dermatite de contato, por sua vez, é uma reação inflamatória aguda ou crônica, com eritema, prurido e descamação, não se manifestando como hiperpigmentação isolada.

A conduta terapêutica correta para o melasma envolve, em primeiro lugar, a fotoproteção estrita com filtros de amplo espectro (UVA e UVB) e, idealmente, filtros físicos que bloqueiem a luz visível. Em segundo lugar, o uso de despigmentantes tópicos, sendo a hidroquinona (2-4%) o fármaco de escolha, podendo ser associada a ácido retinoico e, em casos resistentes, a terapia tripla combinada (hidroquinona + tretinoína + fluocinolona). O laser Q-Switched Nd:YAG é uma opção para melasma refratário, mas não é a primeira linha de tratamento e apresenta risco de hiperpigmentação pós-inflamatória, especialmente em fototipos altos. As demais alternativas propõem tratamentos inadequados para o diagnóstico apresentado.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O diagnóstico de melasma epidérmico é corroborado pela apresentação clínica: manchas acastanhadas, simétricas, em áreas fotoexpostas (malar, fronte e buço), em mulher jovem com fototipo IV, com piora após uso de anticoncepcional oral e exposição solar. O tratamento com laser Q-Switched Nd:YAG é uma opção adjuvante para casos refratários, embora a primeira linha seja a fotoproteção e os despigmentantes tópicos. A alternativa está correta ao associar o diagnóstico ao tratamento, ainda que o laser não seja a conduta inicial preferencial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hiperpigmentação pós-inflamatória (HPI) é uma consequência de um processo inflamatório cutâneo prévio, como acne, dermatite ou trauma. No caso descrito, não há relato de inflamação prévia, e a distribuição simétrica e a associação com anticoncepcional oral e exposição solar são características do melasma, não da HPI. Além disso, o tratamento com peelings químicos superficiais não é a primeira escolha para HPI, sendo preferível tratar a causa subjacente e usar despigmentantes tópicos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

As efélides (sardas) são manchas pequenas, múltiplas, de cor castanho-clara, que surgem na infância e se intensificam com a exposição solar, sem associação hormonal. A distribuição simétrica em malar, fronte e buço, com piora após uso de anticoncepcional, não é compatível com efélides. A crioterapia não é indicada para efélides, sendo um tratamento para lesões como verrugas ou ceratoses.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Os lentigos solares são manchas hiperpigmentadas, bem delimitadas, de tamanho variável, que surgem em áreas fotoexpostas, principalmente em indivíduos mais velhos, como resultado do dano solar cumulativo. Não há associação com anticoncepcional oral ou piora menstrual. O microagulhamento não é o tratamento de escolha para lentigos solares, sendo mais utilizado para cicatrizes e rejuvenescimento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A dermatite de contato é uma reação inflamatória da pele decorrente do contato com substâncias irritantes ou alergênicas, manifestando-se com eritema, prurido, vesículas e descamação. Não se apresenta como hiperpigmentação simétrica e não tem relação com anticoncepcional oral. O uso de corticosteroides tópicos seria indicado para o processo inflamatório, mas não para o melasma.

Gabarito: letra A