Questão de Medicina — Neurologia — Avança SP 2025

Cerebelopatias: o papel da ressonância magnética no diagnóstico

Gabarito: letra C. Na investigação de alterações estruturais do cerebelo — como atrofia ou lesões focais — a ressonância magnética (RM) de encéfalo é o exame de imagem com maior sensibilidade, por sua resolução superior de contraste entre tecidos moles e capacidade de aquisição multiplanar. A tomografia computadorizada (TC), embora útil em emergências, tem resolução espacial e de contraste inferior para a fossa posterior, região em que o cerebelo se localiza.

A cerebelopatia é um termo genérico que designa qualquer doença que acometa o cerebelo, estrutura localizada na fossa posterior do crânio, responsável pela coordenação motora, equilíbrio e tônus muscular. As causas são variadas: degenerativas (como as ataxias espinocerebelares), vasculares (acidente vascular cerebelar), inflamatórias, neoplásicas, tóxicas e metabólicas. O diagnóstico por imagem é essencial para identificar a etiologia, pois a apresentação clínica — ataxia, dismetria, nistagmo, disartria — é comum a várias doenças.

A escolha do método de imagem depende da estrutura que se quer avaliar e da informação que se busca. A RM utiliza campos magnéticos e ondas de radiofrequência para gerar imagens com excelente resolução de contraste entre os tecidos moles, permitindo distinguir substância branca, substância cinzenta, líquido cefalorraquidiano e lesões. Além disso, a RM permite aquisição em múltiplos planos (axial, coronal e sagital) sem reposicionar o paciente, o que é particularmente útil para avaliar o cerebelo, uma estrutura que fica próxima à base do crânio e ao tronco encefálico. A TC, por sua vez, baseia-se em radiação ionizante e tem boa resolução para osso e hemorragia aguda, mas resolução de contraste inferior para tecidos moles, especialmente na fossa posterior, onde artefatos de endurecimento de feixe (beam hardening) podem prejudicar a avaliação.

Na prática clínica, a RM é o exame de escolha para a avaliação de atrofia cerebelar, que pode ser difusa ou focal, e para a detecção de lesões como tumores, malformações (como a malformação de Chiari), doenças desmielinizantes e sequelas de infarto. Protocolos específicos de RM, como as sequências ponderadas em T1, T2, FLAIR e difusão, aumentam ainda mais a sensibilidade para detectar alterações sutis. Por exemplo, em um paciente com ataxia progressiva e suspeita de atrofia de múltiplos sistemas, a RM pode mostrar atrofia do cerebelo e do tronco encefálico, além de hipossinal no putâmen em T2*, achados que auxiliam no diagnóstico.

A banca explora a distinção entre os métodos de imagem e suas indicações. O candidato que confunde a RM com a TC, ou que não conhece a limitação da TC na fossa posterior, tende a errar. A radiografia de crânio, a ultrassonografia transcraniana e o eletroencefalograma não são métodos adequados para avaliar a morfologia cerebelar com a sensibilidade necessária. A radiografia avalia apenas estruturas ósseas; a ultrassonografia transcraniana avalia o fluxo sanguíneo cerebral, não a morfologia; e o EEG avalia a atividade elétrica cortical, não a estrutura.

Guarde a hierarquia dos métodos de imagem para o sistema nervoso central: a RM é o padrão-ouro para a avaliação estrutural detalhada, especialmente da fossa posterior; a TC é o exame de primeira linha em emergências, principalmente para hemorragia e fraturas. É essa fronteira que separa as alternativas desta questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A radiografia de crânio é um método que utiliza radiação ionizante e produz imagens em duas dimensões, sendo útil apenas para avaliar estruturas ósseas, como fraturas e calcificações grosseiras. Não permite a visualização do parênquima cerebral nem do cerebelo, portanto não tem sensibilidade para detectar atrofia ou lesões focais cerebelares. É um exame obsoleto para a avaliação de cerebelopatias.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada de crânio é um método de imagem que utiliza radiação ionizante e tem boa resolução para osso e hemorragia aguda. No entanto, sua resolução de contraste para tecidos moles é inferior à da RM, e a fossa posterior é uma região de difícil avaliação na TC devido a artefatos de endurecimento de feixe causados pelo osso temporal e occipital. Embora a TC possa detectar atrofia cerebelar grosseira ou lesões grandes, a RM é significativamente mais sensível para identificar alterações estruturais sutis do cerebelo.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ressonância magnética de encéfalo é o exame de imagem com maior sensibilidade para identificar alterações estruturais do cerebelo, como atrofia ou lesões focais. Isso se deve à sua alta resolução de contraste entre tecidos moles, à capacidade de aquisição multiplanar e à possibilidade de utilizar protocolos específicos, como sequências ponderadas em T1, T2, FLAIR e difusão, que aumentam a detecção de anormalidades. A RM é o padrão-ouro para a avaliação da fossa posterior, onde o cerebelo está localizado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ultrassonografia transcraniana é um método não invasivo que utiliza ondas sonoras de alta frequência para avaliar o fluxo sanguíneo cerebral, principalmente nas artérias da base do crânio. Não é um método adequado para avaliar a morfologia do cerebelo, pois não fornece imagens detalhadas do parênquima cerebral. Sua principal aplicação é na avaliação de vasos intracranianos, como na detecção de estenose ou vasoespasmo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O eletroencefalograma é um exame que registra a atividade elétrica espontânea do córtex cerebral por meio de eletrodos colocados no couro cabeludo. Não fornece informações sobre a estrutura do cérebro, apenas sobre sua função elétrica. Portanto, não é capaz de identificar atrofia ou lesões focais do cerebelo. O EEG é útil no diagnóstico de epilepsia, encefalopatias e distúrbios do sono, mas não na avaliação morfológica.

Gabarito: letra C