Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Avança SP 2025

Sangramento pós-menopausa e espessamento endometrial: investigação propedêutica

Gabarito: letra B. Em mulher na pós-menopausa com sangramento uterino e endométrio de 8 mm à ultrassonografia transvaginal, a conduta indicada é a histeroscopia com biópsia endometrial para diagnóstico histopatológico, pois o sangramento pós-menopausa é sempre um sinal de alerta para câncer de endométrio e a espessura endometrial > 4-5 mm já é considerada alterada. As demais alternativas (repetir US, progesterona, CA-125, histerectomia profilática) não são a propedêutica de primeira linha nesse cenário.

O sangramento uterino anormal (SUA) na pós-menopausa é definido como qualquer sangramento que ocorre após 12 meses de amenorreia, e sua principal preocupação é a exclusão de neoplasia endometrial. A atrofia endometrial, comum nessa faixa etária, pode causar sangramento, mas o espessamento focal de 8 mm não pode ser atribuído apenas à atrofia — exige investigação histológica. A ultrassonografia transvaginal é o primeiro exame de imagem, mas o valor de corte para indicar biópsia é de 4-5 mm na pós-menopausa; acima disso, a probabilidade de hiperplasia ou carcinoma aumenta significativamente.

A histeroscopia com biópsia dirigida é o método de escolha porque permite visualização direta da cavidade endometrial e coleta de material para exame anatomopatológico, com alta sensibilidade para lesões focais, como pólipos e hiperplasias. A biópsia de endométrio às cegas (com cureta de Pipelle) também é uma opção, mas a histeroscopia é superior para lesões focais e é a conduta mais indicada quando há espessamento focalizado. A dilatação e curetagem (D&C) é alternativa quando a histeroscopia não está disponível, mas não é a primeira escolha na prática atual.

A conduta de repetir a ultrassonografia em 3 meses é inadequada porque o sangramento pós-menopausa com endométrio > 4-5 mm já tem indicação formal de investigação histológica — aguardar a progressão pode atrasar o diagnóstico de uma neoplasia potencialmente curável. A progesterona cíclica não é tratamento para sangramento pós-menopausa sem diagnóstico; ela é usada em casos de hiperplasia sem atipia, mas somente após confirmação histológica. O CA-125 é um marcador de neoplasia ovariana, não endometrial, e não tem papel no diagnóstico inicial de sangramento pós-menopausa. A histerectomia profilática é uma medida extrema, sem indicação sem diagnóstico prévio de malignidade.

A principal distinção que a banca explora é entre investigação diagnóstica e tratamento empírico. No sangramento pós-menopausa, a regra é: primeiro, afastar malignidade com exame histológico; depois, tratar a causa identificada. A alternativa B é a única que cumpre essa lógica, pois a histeroscopia com biópsia é o padrão-ouro para diagnóstico de lesões endometriais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Repetir a US em 3 meses é conduta expectante inadequada. O sangramento pós-menopausa com endométrio de 8 mm já ultrapassa o limiar de 4-5 mm que indica investigação histológica. Aguardar a progressão pode atrasar o diagnóstico de hiperplasia atípica ou carcinoma endometrial, que têm melhor prognóstico quando tratados precocemente.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A histeroscopia com biópsia endometrial é a conduta propedêutica mais indicada. Ela permite visualização direta da cavidade, identificação de lesões focais (pólipos, hiperplasias) e coleta de material para exame histopatológico, que é o padrão-ouro para diagnóstico de câncer de endométrio. Em mulher pós-menopausa com sangramento e endométrio > 4-5 mm, a biópsia é obrigatória.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Prescrever progesterona oral cíclica é tratamento empírico sem diagnóstico. A progesterona é indicada apenas para hiperplasia endometrial sem atipia, confirmada por biópsia. No sangramento pós-menopausa, a prioridade é excluir malignidade; tratar sem diagnóstico pode mascarar um carcinoma e atrasar a terapêutica adequada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O CA-125 é um marcador de neoplasia ovariana, não endometrial. Não há indicação de dosá-lo na investigação inicial de sangramento pós-menopausa com espessamento endometrial. O exame não substitui a avaliação histológica do endométrio e não contribui para o diagnóstico da causa do sangramento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A histerectomia total com anexectomia bilateral profilática é uma conduta radical e sem indicação sem diagnóstico prévio de malignidade. A histerectomia é tratamento do câncer endometrial confirmado, não propedêutica inicial. A investigação deve começar com métodos menos invasivos, como a histeroscopia com biópsia.

Gabarito: letra B