Hiperandrogenismo e Síndrome dos Ovários Policísticos: avaliação diagnóstica
Gabarito: letra C. A avaliação do hiperandrogenismo não se limita à dosagem da testosterona total: é essencial analisar a biodisponibilidade androgênica, o que envolve a dosagem da globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG) e o cálculo da testosterona livre ou do índice de androgênios livres. As demais alternativas apresentam erros conceituais graves, como a exclusão de causas adrenais com base em um único valor de DHEA-S ou a confirmação diagnóstica de SOP apenas pelo ultrassom.
O hiperandrogenismo é uma condição caracterizada pelo excesso de ação androgênica, que pode se manifestar clinicamente por acne, hirsutismo (avaliado pelo índice de Ferriman-Gallwey), alopecia e irregularidade menstrual. A investigação laboratorial é fundamental para identificar a origem do excesso androgênico — ovariana, adrenal ou mista — e para afastar causas mais graves, como tumores secretores de andrógenos. A testosterona total, embora seja o andrógeno mais comumente dosado, não reflete a fração biologicamente ativa, pois grande parte circula ligada à SHBG e à albumina. Apenas a testosterona livre (ou o índice de androgênios livres, calculado pela razão testosterona total/SHBG) representa a fração que exerce efeito nos tecidos-alvo. Por isso, a avaliação completa do hiperandrogenismo inclui a dosagem de SHBG e o cálculo da testosterona livre, como corretamente afirma a alternativa C.
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é o diagnóstico mais comum de hiperandrogenismo na mulher em idade reprodutiva. Seu diagnóstico, segundo os critérios de Rotterdam, exige a presença de pelo menos dois dos três critérios: (1) oligo/anovulação, (2) hiperandrogenismo clínico e/ou bioquímico, e (3) ovários policísticos à ultrassonografia. É fundamental que o diagnóstico seja feito após a exclusão de outras causas de hiperandrogenismo, como hiperplasia adrenal congênita não clássica, síndrome de Cushing, tumores secretores de andrógenos e uso de medicamentos. O padrão ultrassonográfico de ovários policísticos, isoladamente, não confirma o diagnóstico, pois pode estar presente em mulheres sem SOP e em adolescentes normais. Da mesma forma, a presença de manifestações cutâneas (acne, hirsutismo) não dispensa a quantificação hormonal, pois a gravidade clínica não se correlaciona diretamente com os níveis séricos de andrógenos.
A investigação de tumores secretores de andrógenos é indicada em situações específicas, como início abrupto e rápida progressão dos sintomas, virilização, testosterona total muito elevada (geralmente acima de 200 ng/dL) ou DHEA-S muito elevado. A elevação isolada da testosterona total, sem outros sinais de alarme, não determina necessariamente a investigação com ressonância magnética. O DHEA-S é um marcador de origem adrenal, mas níveis dentro da faixa de referência não excluem completamente a origem adrenal do hiperandrogenismo, pois outras causas adrenais (como a hiperplasia adrenal congênita não clássica) podem apresentar DHEA-S normal, sendo necessária a dosagem de 17-hidroxiprogesterona para investigação.
A banca explora a confusão entre os conceitos de testosterona total e testosterona livre, e entre a necessidade de investigação complementar versus a confirmação diagnóstica isolada por um único exame. O candidato que memoriza apenas que "testosterona alta = tumor" ou que "DHEA-S normal = adrenal normal" cai nas alternativas A e B. A alternativa C é a única que reflete a prática clínica baseada em evidências, que valoriza a avaliação da biodisponibilidade androgênica.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A elevação isolada da testosterona total não determina necessariamente a investigação de tumor ovariano com ressonância magnética. A investigação de tumores secretores de andrógenos é guiada por critérios clínicos e laboratoriais, como início abrupto dos sintomas, virilização, testosterona total acima de 200 ng/dL ou DHEA-S acima de 700 μg/dL. No caso apresentado, a testosterona total de 98 ng/dL é apenas discretamente elevada e o quadro clínico é compatível com SOP, não justificando a realização de ressonância magnética de forma obrigatória. A alternativa erra ao tornar a investigação de tumor uma consequência automática da elevação isolada da testosterona, ignorando o contexto clínico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Os níveis de DHEA-S dentro da faixa de referência não excluem a origem adrenal do hiperandrogenismo. O DHEA-S é um marcador de produção adrenal, mas a hiperplasia adrenal congênita não clássica, por exemplo, pode apresentar DHEA-S normal, sendo diagnosticada pela dosagem da 17-hidroxiprogesterona. A alternativa erra ao afirmar que um único valor normal de DHEA-S dispensa a investigação complementar da glândula adrenal, o que contraria a conduta clínica adequada.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A avaliação do hiperandrogenismo deve incluir a análise da biodisponibilidade androgênica, o que envolve a dosagem da SHBG e o cálculo da testosterona livre ou do índice de androgênios livres. A testosterona total não reflete a fração biologicamente ativa, pois grande parte circula ligada à SHBG. A testosterona livre é a fração que exerce efeito nos tecidos-alvo, sendo essencial para a avaliação do hiperandrogenismo. A alternativa está correta ao destacar a importância da SHBG e da testosterona livre calculada na investigação.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O padrão ultrassonográfico de ovários policísticos não confirma isoladamente a síndrome dos ovários policísticos. O diagnóstico de SOP, segundo os critérios de Rotterdam, exige a presença de pelo menos dois dos três critérios (oligo/anovulação, hiperandrogenismo clínico e/ou bioquímico, e ovários policísticos à ultrassonografia), além da exclusão de outras causas de hiperandrogenismo. A alternativa erra ao afirmar que o ultrassom é suficiente para o diagnóstico, dispensando a investigação de outras causas.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A presença de manifestações cutâneas evidentes (acne, hirsutismo) não dispensa a quantificação hormonal para confirmação diagnóstica de estados hiperandrogênicos. A avaliação clínica é importante, mas a confirmação diagnóstica requer a dosagem de andrógenos séricos, como testosterona total, testosterona livre, SHBG, DHEA-S e, em alguns casos, 17-hidroxiprogesterona. A alternativa erra ao afirmar que a clínica é suficiente, ignorando a necessidade de investigação laboratorial.
Gabarito: letra C