Questão de Medicina — Oftalmologia — Avança SP 2025

Manejo perioperatório da facoemulsificação: biometria e cirurgia refrativa prévia

Gabarito: letra E. O planejamento do cálculo de lente intraocular (LIO) em paciente com LASIK miópico prévio exige integrar o histórico de cirurgia refrativa, os parâmetros biométricos atuais e a análise tomográfica corneana, pois a ceratometria pós-refrativa superestima o poder corneano real e leva a erro hipermetrópico se usada isoladamente. As demais alternativas contêm erros conceituais graves: nenhuma fórmula é usada "exclusivamente", lente tórica não é "necessária" apenas pelo valor do astigmatismo, câmara anterior profunda não contraindica LIO hidrofóbica, e comprimento axial alongado não obriga a técnica de "wound-assisted".

O cálculo do poder da LIO é um dos passos mais críticos da cirurgia de catarata, pois um erro de 1 D na estimativa resulta em erro refrativo pós-operatório significativo. As fórmulas de biometria (SRK/T, Holladay, Hoffer Q, Barrett Universal II, entre outras) utilizam parâmetros como ceratometria (K), comprimento axial (AL), profundidade de câmara anterior (ACD) e, em versões mais modernas, espessura do cristalino e diâmetro corneano horizontal. A escolha da fórmula depende do comprimento axial: em olhos muito longos (AL > 26 mm, como no caso, 26,8 mm), fórmulas de 5ª geração como Barrett Universal II ou a fórmula de Hill-RBF tendem a ser mais precisas que a SRK/T, que pode superestimar o poder da lente em olhos longos.

O grande desafio no paciente com cirurgia refrativa prévia é a alteração da curvatura corneana. Após LASIK miópico, a córnea fica mais plana, e a ceratometria medida diretamente (K pós-operatória) não reflete o poder óptico real da córnea, pois a relação entre a curvatura anterior e o poder total é alterada. Usar essa K sem correção leva a superestimativa do poder corneano e, consequentemente, a subestimativa do poder da LIO, resultando em hipermetropia pós-operatória (erro hipermetrópico). Por isso, recomenda-se o uso de métodos de correção da K, como o histórico de refração prévia (método do histórico clínico), ou a medida da curvatura corneana posterior por tomografia, ou fórmulas específicas que incorporam esses dados (ex.: Barrett True-K, Haigis-L). A análise tomográfica corneana é essencial para avaliar a curvatura anterior e posterior, a espessura corneana e a regularidade da superfície, permitindo um cálculo mais preciso.

Além disso, o astigmatismo corneano de 2,75 D a 175° indica a necessidade de considerar a correção do astigmatismo no planejamento, mas não obriga ao implante de lente tórica. A decisão de usar lente tórica depende de vários fatores: o valor do astigmatismo, o eixo, a localização da incisão principal (que pode reduzir o astigmatismo induzido), a idade do paciente, a espessura corneana e a preferência do cirurgião. Em astigmatismos moderados (acima de 1,5 D), a lente tórica é uma opção, mas também podem ser consideradas incisões relaxantes limbares ou a simples incisão no eixo mais curvo. A profundidade da câmara anterior (3,5 mm) é um valor normal (geralmente entre 2,5 e 3,5 mm) e não contraindica LIO hidrofóbica; a escolha do material da lente (hidrofóbica ou hidrofílica) baseia-se em outros fatores, como risco de opacificação, uveíte, glaucoma, etc. O comprimento axial alongado (26,8 mm) indica miopia alta, mas não obriga a técnica de "wound-assisted" (que é uma técnica de facoemulsificação com incisão pequena e sem sutura, mas não é obrigatória); a escolha da técnica depende da densidade nuclear, da dilatação pupilar, da profundidade da câmara, entre outros.

Portanto, o planejamento correto deve ser individualizado, integrando o histórico de cirurgia refrativa, os parâmetros biométricos atuais e a análise tomográfica corneana para selecionar a fórmula e o poder da lente. É exatamente essa abordagem abrangente que a alternativa E descreve, enquanto as demais apresentam generalizações incorretas ou omitem fatores essenciais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o cálculo deve usar "exclusivamente" a fórmula SRK/T, considerando apenas a ceratometria atual, independentemente da cirurgia refrativa prévia. O erro é duplo: (1) nenhuma fórmula é usada exclusivamente; a escolha depende do comprimento axial e de outros parâmetros, e em olhos longos (26,8 mm) fórmulas como Barrett Universal II são mais precisas; (2) ignorar o histórico de cirurgia refrativa é um erro grave, pois a ceratometria pós-LASIK superestima o poder corneano real, levando a erro hipermetrópico. O correto é usar métodos de correção da K (histórico clínico, tomografia, fórmulas específicas).

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o astigmatismo de 2,75 D "indica necessariamente" implante de lente tórica, desconsiderando o eixo e a incisão principal. O erro está na palavra "necessariamente": a decisão de usar lente tórica é multifatorial. O eixo do astigmatismo e a localização da incisão principal são fundamentais, pois uma incisão no meridiano mais curvo pode reduzir o astigmatismo. Além disso, o valor de 2,75 D é moderado, e outras opções (incisões relaxantes, etc.) podem ser consideradas. A lente tórica é uma opção, não uma obrigação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a profundidade aumentada da câmara anterior (3,5 mm) contraindica o uso de LIO hidrofóbicas pelo risco de descentração tardia. Isso é falso: 3,5 mm é um valor dentro da normalidade (2,5–3,5 mm) e não contraindica LIO hidrofóbica. A escolha do material da lente baseia-se em outros fatores (risco de opacificação, uveíte, glaucoma, etc.). A descentração tardia está mais relacionada à fixação da lente (no saco capsular vs. sulco) e à qualidade do suporte capsular, não à profundidade da câmara anterior.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o comprimento axial alongado (26,8 mm) "exige necessariamente" o uso de técnica de "wound-assisted", independentemente da densidade nuclear. O erro está na palavra "necessariamente": a técnica de "wound-assisted" (facoemulsificação com incisão pequena) é uma opção, mas não é obrigatória. A escolha da técnica depende da densidade nuclear, da dilatação pupilar, da profundidade da câmara, da experiência do cirurgião, etc. Em olhos longos, há maior risco de descolamento de retina, mas isso não determina a técnica cirúrgica.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que o planejamento deve considerar histórico de cirurgia refrativa, parâmetros biométricos atuais e análise tomográfica corneana para seleção da fórmula e poder da lente. Isso está correto: a abordagem individualizada é essencial, especialmente após LASIK miópico, onde a ceratometria precisa ser corrigida. A tomografia corneana avalia a curvatura posterior e a espessura, permitindo um cálculo mais preciso. A alternativa E resume corretamente a conduta recomendada.

Gabarito: letra E