Questão de Medicina — Oftalmologia — Avança SP 2025

Uveíte posterior na sarcoidose: coroidite multifocal

Gabarito: letra B. Em paciente com sarcoidose conhecida e quadro de uveíte posterior com lesões coroidianas multifocais (despigmentação e exsudatos), o diagnóstico mais provável é coroidite multifocal e a conduta terapêutica mais adequada é a corticoterapia sistêmica. A sarcoidose é uma doença granulomatosa sistêmica que frequentemente acomete o olho, e a uveíte é uma de suas manifestações mais comuns — o tratamento de escolha para a uveíte posterior sarcoidótica é o corticoide sistêmico.

A uveíte é a inflamação da úvea, camada vascular do olho composta por íris, corpo ciliar e coroide. Quando a inflamação atinge a coroide (camada mais posterior da úvea), chamamos de coroidite, que é uma forma de uveíte posterior. A sarcoidose é uma das causas clássicas de uveíte granulomatosa, podendo manifestar-se como uveíte anterior, intermediária ou posterior. Na forma posterior, o achado típico é a presença de infiltrados coroidianos multifocais — pequenas lesões amareladas ou esbranquiçadas (exsudatos) que podem coalescer e deixar áreas de despigmentação, exatamente como descrito no enunciado. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado no contexto sistêmico (sarcoidose já conhecida) e no aspecto das lesões ao exame de fundo de olho.

O tratamento da uveíte posterior na sarcoidose baseia-se no controle da inflamação. A corticoterapia sistêmica (prednisona oral, geralmente iniciada em dose de 1 mg/kg/dia) é a primeira linha de tratamento para casos que ameaçam a visão, como a coroidite multifocal. Em casos refratários ou corticodependentes, podem ser utilizados imunossupressores poupadores de corticoide (como metotrexato, azatioprina ou micofenolato) e, mais recentemente, agentes biológicos como o anti-TNF (infliximabe ou adalimumabe). No entanto, a corticoterapia sistêmica continua sendo a conduta inicial mais adequada e a mais cobrada em provas.

A grande dificuldade desta questão está em diferenciar as causas de coroidite — um desafio clínico real, pois várias doenças podem produzir lesões coroidianas semelhantes. A chave está na história clínica e no contexto do paciente: sarcoidose conhecida aponta fortemente para coroidite multifocal sarcoidótica; toxoplasmose geralmente causa um foco único de retinite necrosante (lesão branca e algodonosa com hemorragia adjacente, o clássico "foco de retinite ativa"); tuberculose pode causar coroidite, mas o contexto seria outro (febre, perda de peso, contato com tuberculose); citomegalovírus (CMV) causa retinite necrosante em imunossuprimidos graves (HIV com CD4 muito baixo, transplantados), não coroidite multifocal; e a coroidite serpiginosa é uma doença idiopática, geralmente bilateral, com padrão geográfico de progressão, sem associação com sarcoidose. A banca explora exatamente essa confusão entre as etiologias, oferecendo alternativas com tratamentos específicos para cada uma.

Guarde o critério decisivo: o contexto clínico (sarcoidose conhecida) + o padrão das lesões (multifocais) = coroidite multifocal sarcoidótica → corticoide sistêmico. É esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais, que descrevem outras causas de coroidite com seus respectivos tratamentos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A coroidite serpiginosa é uma doença inflamatória idiopática, geralmente bilateral, que se apresenta com lesões coroidianas em padrão geográfico (serpiginoso), progredindo da periferia para o centro. Não há associação com sarcoidose, e o tratamento de primeira linha não é anti-TNF, mas sim corticoides (e, em casos refratários, imunossupressores). A alternativa erra tanto no diagnóstico quanto na conduta.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A coroidite multifocal é a manifestação típica de uveíte posterior na sarcoidose, caracterizada por múltiplas lesões coroidianas (exsudatos e despigmentação). O tratamento de escolha é a corticoterapia sistêmica, que controla a inflamação e preserva a visão. A alternativa espelha exatamente o quadro clínico descrito e a conduta adequada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A coroidite por toxoplasmose é a causa mais comum de uveíte posterior no Brasil, mas o quadro típico é de retinite necrosante focal (lesão branca e algodonosa, geralmente única, com hemorragia e reação vítrea intensa), não de lesões multifocais. Além disso, o contexto de sarcoidose conhecida não favorece toxoplasmose como primeira hipótese. O tratamento com pirimetamina e sulfadiazina é específico para toxoplasmose, não se aplicando ao caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A coroidite por tuberculose pode ocorrer, mas o contexto clínico seria diferente (febre, perda de peso, contato com tuberculose, PPD positivo). Na sarcoidose conhecida, a tuberculose não é a hipótese mais provável. O tratamento com rifampicina, isoniazida e pirazinamida (esquema básico para tuberculose) não se aplica ao caso descrito.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A coroidite por citomegalovírus (CMV) é uma complicação de imunossupressão grave (HIV com CD4 < 50 células/mm³, transplantados em uso de imunossupressores potentes). O quadro típico é de retinite necrosante com padrão de "queijo e ketchup" (necrose retiniana com hemorragias), não coroidite multifocal. A paciente com sarcoidose, sem menção a imunossupressão grave, não se enquadra nesse perfil. O ganciclovir intravítreo é tratamento específico para CMV, não indicado neste caso.

Gabarito: letra B