Questão de Medicina — Dermatologia — Avança SP 2025

Ceratite herpética: tratamento tópico de primeira escolha

Gabarito: letra B. Na ceratite herpética epitelial causada pelo vírus herpes simplex, o tratamento tópico de primeira escolha é o ganciclovir 0,15% em gel oftálmico, que inibe a replicação viral ao atuar como análogo de nucleosídeo. O aciclovir 3% em pomada oftálmica também é antiviral, mas não é a primeira escolha na prática atual, sendo o ganciclovir preferido por melhor tolerabilidade e posologia.

A ceratite herpética é uma infecção ocular causada pelo herpes simplex vírus (HSV), tipicamente o tipo 1, que pode comprometer a córnea em diferentes camadas. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história (episódios prévios, uso de lente de contato, imunodeficiência, uso de corticoide) e no exame com biomicroscopia, que revela a clássica úlcera dendrítica — lesão ramificada com bulbo terminal verdadeiro, que atravessa a linha média e não respeita dermátomo, diferenciando-a do herpes-zóster. Em casos duvidosos, pode-se raspar a lesão para PCR ou cultura.

O tratamento varia conforme o acometimento. Na doença epitelial (córnea), o pilar é o antiviral tópico. Historicamente, o aciclovir pomada oftálmica 3% foi o padrão, mas o ganciclovir gel 0,15% tornou-se a primeira escolha por apresentar menor toxicidade epitelial, melhor conforto e posologia mais conveniente (5 vezes ao dia, igualmente). Ambos são análogos de nucleosídeo que inibem a DNA-polimerase viral, bloqueando a replicação. A tabela abaixo resume a conduta conforme o acometimento:

A distinção crucial é entre doença epitelial e estromal: na epitelial, o corticoide é contraindicado, pois suprime a resposta imune local e pode agravar a replicação viral, transformando uma úlcera dendrítica em uma lesão geográfica extensa. Na estromal, o corticoide pode ser considerado, sempre associado ao antiviral. As alternativas C, D e E trazem justamente imunossupressores ou anti-inflamatórios — ciclosporina, dexametasona e fluorometolona — que não têm ação antiviral e seriam inadequados como primeira escolha, podendo até piorar a infecção epitelial.

A pegadinha da banca está em trocar o antiviral de primeira escolha: o candidato que memorizou apenas o aciclovir como "o antiviral oftálmico" marca a letra A, mas o ganciclovir é o fármaco preferido na prática oftalmológica atual. Guarde a fronteira: antiviral tópico (ganciclovir ou aciclovir) para doença epitelial; corticoide apenas na estromal, nunca na epitelial — é exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O aciclovir 3% em pomada oftálmica é um antiviral eficaz e historicamente usado, mas não é a primeira escolha na prática atual. O ganciclovir gel 0,15% o superou por melhor tolerabilidade (menos irritação e toxicidade epitelial) e posologia mais confortável. A banca explora o conhecimento clássico do aciclovir como antiviral de referência, mas a questão pede especificamente a primeira escolha tópica — que é o ganciclovir.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O ganciclovir 0,15% em gel oftálmico é o antiviral tópico de primeira escolha para ceratite herpética epitelial. Como análogo de nucleosídeo, inibe a replicação viral ao bloquear a DNA-polimerase do HSV. É preferido ao aciclovir por causar menos toxicidade na superfície ocular e ter melhor adesão ao tratamento, mantendo a mesma eficácia. A posologia típica é 5 vezes ao dia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ciclosporina tópica 0,05% é um imunossupressor, não um antiviral. Ela não inibe a replicação do HSV e, portanto, não tem papel como primeira escolha na ceratite herpética. Seu uso é reservado a condições inflamatórias crônicas da superfície ocular (como ceratoconjuntivite seca grave ou doença do enxerto-versus-hospedeiro), não a infecções virais ativas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A dexametasona colírio 0,1% é um corticoide potente. Na doença epitelial herpética, o corticoide é contraindicado, pois suprime a resposta imune local e favorece a replicação viral, podendo transformar uma úlcera dendrítica em lesão geográfica extensa e aumentar o risco de complicações. Só seria considerado na ceratite estromal, sempre associado a antiviral — nunca como primeira escolha isolada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A fluorometolona colírio 0,25% é um corticoide de baixa potência, também sem ação antiviral. Como a dexametasona, é contraindicada na doença epitelial herpética ativa pelo risco de exacerbação viral. Não há qualquer indicação como primeira escolha no tratamento da ceratite herpética; seu uso é restrito a inflamações oculares não infecciosas.

Gabarito: letra B — o ganciclovir 0,15% em gel oftálmico é o antiviral tópico de primeira escolha para ceratite herpética, inibindo a replicação viral com melhor tolerabilidade que o aciclovir.