Questão de Medicina — Oftalmologia — Avança SP 2025

Trauma ocular penetrante: abordagem cirúrgica

Gabarito: letra E. A conduta no trauma ocular penetrante com corpo estranho intraocular (CEIO) é individualizada e depende de múltiplos fatores: localização e composição do fragmento, integridade das estruturas intraoculares e risco infeccioso. As demais alternativas trazem condutas absolutas e simplificadas que contrariam a prática oftalmológica baseada em evidências.

O trauma ocular penetrante é uma emergência oftalmológica que consiste em uma laceração de espessura total da córnea ou esclera, sem orifício de saída. O quadro clínico pode incluir diminuição da acuidade visual, câmara anterior rasa ou profunda, hifema, pupila irregular e identificação de corpo estranho intraocular. No caso descrito, temos um ferimento corneano de 4mm com Seidel positivo (vazamento de humor aquoso pelo ferimento), câmara anterior formada, fragmento metálico no ângulo camerular e catarata traumática setorial.

A abordagem cirúrgica desses casos é complexa e deve ser planejada caso a caso. Os princípios fundamentais incluem: avaliar quais tecidos foram danificados, considerar a composição do corpo estranho (materiais orgânicos são considerados contaminados e exigem cirurgia em menos de 6 horas; o cobre é particularmente tóxico e requer remoção urgente), e avaliar as condições gerais do paciente. A profilaxia de endoftalmite é crucial e envolve antibioticoterapia sistêmica, não apenas intracameral.

A decisão sobre o momento da cirurgia da catarata traumática é controversa e depende do grau de inflamação, da integridade da cápsula posterior e da necessidade de visualização adequada para remover o corpo estranho. Em muitos casos, a abordagem em dois tempos é preferível: primeiro a sutura da córnea e remoção do CEIO, e posteriormente a facectomia com implante de lente intraocular, quando o olho estiver mais calmo.

A remoção do corpo estranho intraocular pode ser feita por via anterior (através da córnea ou limbo) ou por via posterior (via pars plana), dependendo da localização, tamanho e composição do fragmento. Corpos estranhos no ângulo camerular podem ser abordados por via anterior, mas a decisão não é exclusiva dessa via, pois depende de outros fatores.

A alternativa E é a única que reflete a abordagem individualizada e multifatorial que a oftalmologia moderna preconiza. Ela sintetiza os três pilares da decisão cirúrgica: características do corpo estranho (localização e composição), estado das estruturas intraoculares (integridade) e risco infeccioso. É exatamente esse raciocínio que deve guiar o cirurgião diante de um trauma penetrante com CEIO.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o Seidel positivo indica "necessariamente" sutura corneana tópica, independentemente da autoselagem e profundidade da lesão. O erro está na palavra "necessariamente" e em "independentemente". Ferimentos corneanos pequenos (como o de 4mm descrito) podem ser autosselantes, com câmara anterior formada, e podem ser manejados conservadoramente com lente de contato terapêutica, cola de cianoacrilato ou observação, sem sutura. A decisão de suturar depende da profundidade, localização, presença de vazamento persistente e encarceramento de estruturas intraoculares. A sutura é indicada quando há Seidel positivo persistente, mas não é obrigatória em todos os casos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o CEIO no ângulo camerular deve ser removido "exclusivamente por via anterior", desconsiderando sua composição química. O erro está em "exclusivamente" e em "desconsiderando". A via de acesso (anterior ou posterior) depende de vários fatores, incluindo a localização exata, o tamanho, a mobilidade do fragmento e a presença de lesões associadas (como catarata ou rotura capsular). Além disso, a composição química é fundamental: corpos estranhos de cobre devem ser removidos com urgência devido à toxicidade; os de ferro podem causar siderose; os de vidro ou plástico inerte podem, em alguns casos, ser observados. A composição influencia tanto a urgência quanto a técnica cirúrgica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a catarata traumática deve ser operada "no mesmo tempo cirúrgico" da sutura primária, "independentemente do grau de inflamação". O erro está em "independentemente do grau de inflamação". A cirurgia combinada (sutura + facectomia + implante de LIO) em um único tempo pode ser considerada em casos selecionados, mas não é regra. Quando há inflamação intensa, edema corneano significativo ou rotura de cápsula posterior, a abordagem em dois tempos é mais segura: primeiro a reparação do globo e remoção do CEIO, e depois a cirurgia da catarata, quando o olho estiver mais calmo e com melhor visualização. A decisão é individualizada, não absoluta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a antibioticoterapia intracameral isolada é suficiente para profilaxia de endoftalmite, "dispensando cobertura sistêmica". O erro está em "isolada" e "dispensando". A profilaxia de endoftalmite pós-traumática é baseada em antibioticoterapia sistêmica (como moxifloxacino ou ciprofloxacino venoso, que têm boa penetração intraocular), associada ou não a antibióticos intracamerais. A cobertura sistêmica é essencial, especialmente em traumas com CEIO, que são fator de risco para endoftalmite. A antibioticoterapia intracameral isolada não é suficiente e não substitui a sistêmica.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta porque reflete o princípio fundamental do manejo do trauma ocular penetrante com CEIO: a abordagem cirúrgica deve ser individualizada, considerando a localização e composição do corpo estranho (metálico, orgânico, cobre, etc.), a integridade das estruturas intraoculares (córnea, íris, cristalino, retina) e o risco infeccioso (tempo de exposição, contaminação, ambiente). Essa é a conduta preconizada pela literatura oftalmológica e pelos guidelines de trauma ocular.

Gabarito: letra E