Questão de Medicina — Oftalmologia — Avança SP 2025

Papiledema: achados fundoscópicos característicos

Gabarito: letra C. O papiledema — edema do disco óptico secundário à hipertensão intracraniana — apresenta-se na fundoscopia como elevação do disco óptico com bordas borradas, hemorragias peripapilares e ausência de pulsações venosas espontâneas. Esses são os sinais clássicos descritos na literatura oftalmológica e em diretrizes de emergências hipertensivas e neurológicas.

O papiledema é um sinal de edema de disco óptico causado pelo aumento da pressão intracraniana (PIC), que se transmite ao longo da bainha do nervo óptico, comprimindo o nervo e prejudicando o fluxo axoplasmático. Esse mecanismo leva ao acúmulo de material axoplasmático e ao edema do disco, que se manifesta como elevação do mesmo, perda da definição das bordas (borramento), hiperemia, hemorragias em chama de vela peripapilares e, frequentemente, apagamento da pulsação venosa espontânea — que é um sinal precoce e importante. A ausência de pulsações venosas é um achado que sugere aumento da PIC, embora sua presença não exclua o diagnóstico.

Na prática clínica, o papiledema é um achado crítico em emergências hipertensivas (classificação de Keith-Wagener-Barker grau 4), em hipertensão intracraniana idiopática, em tumores cerebrais e em outras condições que elevam a PIC. A fundoscopia é um exame essencial nesses cenários, e o reconhecimento dos sinais típicos é fundamental para o diagnóstico e manejo adequados. É importante distinguir o papiledema de outras causas de edema de disco óptico, como a neuropatia óptica isquêmica anterior (que costuma ser unilateral, dolorosa e associada a perda visual súbita) e a papilite (que também cursa com edema de disco, mas geralmente com perda visual mais acentuada e pode ter causa inflamatória).

A banca explora justamente a confusão entre o papiledema e outras condições que afetam o disco óptico ou a retina, como a retinopatia hipertensiva (que pode ter exsudatos algodonosos e hemorragias, mas o papiledema é um achado específico de edema de disco), a oclusão da veia central da retina (que cursa com hemorragias difusas e veias dilatadas e tortuosas, mas não é primariamente um edema de disco), e a retinopatia diabética (que apresenta exsudatos duros e neovascularização, mas não elevação do disco). O candidato precisa saber identificar os sinais que são patognomônicos ou altamente sugestivos de cada condição.

Guarde a tríade clássica do papiledema: elevação do disco, borramento das bordas e hemorragias peripapilares, frequentemente acompanhada de ausência de pulsações venosas. É exatamente essa combinação que a alternativa correta descreve, e é nela que as alternativas incorretas falham ao misturar achados de outras patologias.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Descreve achados típicos de degeneração macular relacionada à idade (DMRI) exsudativa ou de retinopatia diabética: descolamento da retina com exsudatos duros e drusas. No papiledema, o edema é do disco óptico, não da retina, e não há drusas como achado característico. As drusas são depósitos entre o epitélio pigmentar da retina e a membrana de Bruch, associadas à DMRI, não ao papiledema.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Descreve alterações pigmentares peripapilares com atrofia central, que são mais compatíveis com atrofia óptica ou com alterações glaucomatosas (como a atrofia peripapilar). No papiledema, o disco está elevado e hiperêmico, não atrófico. A atrofia óptica é uma sequela de diversas neuropatias ópticas, mas não é o achado agudo do papiledema.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a descrição clássica do papiledema: elevação do disco óptico, bordas borradas (perda da definição), hemorragias peripapilares (em chama de vela) e ausência de pulsações venosas espontâneas. Esses sinais refletem o edema do disco secundário ao aumento da pressão intracraniana, que compromete o fluxo axoplasmático e a perfusão venosa. É o achado fundoscópico que define o papiledema.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Descreve a neovascularização de disco com membrana fibrovascular, que é uma complicação de retinopatias isquêmicas, como a retinopatia diabética proliferativa ou a oclusão da veia central da retina. No papiledema, pode haver vasos dilatados, mas neovasos e membrana fibrovascular não são características do edema de disco por hipertensão intracraniana.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Descreve achados de retinopatia hipertensiva (estreitamento arteriolar, pontos algodonosos) e de oclusão venosa (proeminência das veias). Embora o papiledema possa ocorrer em emergências hipertensivas (grau 4 de Keith-Wagener-Barker), a alternativa mistura sinais de retinopatia hipertensiva crônica (estreitamento arterial) com sinais de oclusão venosa (proeminência venosa), sem descrever a elevação do disco e o borramento das bordas, que são os achados centrais do papiledema.

Gabarito: letra C