Questão de Medicina — Oftalmologia — Avança SP 2025

Trauma ocular contuso: hifema, hipertensão ocular e conduta

Gabarito: letra C. Em trauma ocular contuso com hifema total, a pressão intraocular elevada (45 mmHg) contraindica o uso de agentes hipotensores que alterem o pH do humor aquoso, pois isso pode precipitar eritrócitos e agravar o quadro. A alternativa C está correta ao afirmar essa relação fisiopatológica, que é um dos pilares do manejo do hifema traumático.

O hifema é o acúmulo de sangue na câmara anterior do olho, geralmente decorrente de trauma contuso. A presença de hifema total, associada a pressão intraocular de 45 mmHg, configura uma emergência oftalmológica que exige conduta imediata e criteriosa. O manejo envolve controle pressórico, repouso, elevação da cabeceira e, em casos selecionados, intervenção cirúrgica. A decisão terapêutica, no entanto, não é automática: depende da evolução, dos níveis pressóricos e da presença de complicações como o descolamento de coroide.

A fisiopatologia do hifema traumático envolve a ruptura de vasos do corpo ciliar ou da íris, com sangramento para a câmara anterior. O sangue pode obstruir a malha trabecular, elevando a pressão intraocular. Em casos de hifema total, a visão fica comprometida, e a avaliação do segmento posterior é dificultada, exigindo exames complementares como a ultrassonografia. O descolamento de coroide, por sua vez, é uma complicação grave que pode estar associada a trauma contuso ou penetrante, e sua presença em 360° sugere acometimento extenso, mas não é exclusiva de ruptura escleral posterior.

A conduta no hifema traumático com hipertensão ocular inclui o uso de agentes hipotensores, como betabloqueadores tópicos, inibidores da anidrase carbônica e, em casos graves, agentes osmóticos. No entanto, a escolha do agente deve considerar o risco de precipitação eritrocitária, que ocorre quando o pH do humor aquoso é alterado, levando à formação de coágulos que podem obstruir ainda mais a drenagem. Por isso, a alternativa C está correta ao afirmar que a pressão intraocular elevada contraindica o uso de agentes hipotensores que alterem o pH do humor aquoso.

A avaliação do paciente com trauma ocular contuso deve ser sistemática, incluindo acuidade visual, reflexo pupilar, biomicroscopia, tonometria e exame de fundo de olho. A ausência de reflexo pupilar direto pode indicar lesão do nervo óptico ou neuropatia óptica traumática, mas não determina necessariamente prognóstico desfavorável, pois pode haver recuperação com o tratamento adequado. O exame de fundo de olho sob midríase deve ser realizado com cautela, considerando o risco de ressangramento, especialmente nas primeiras semanas após o trauma.

A alternativa C é a única que apresenta uma correlação fisiopatológica correta entre os achados clínicos e a conduta terapêutica. As demais alternativas contêm erros conceituais ou generalizações indevidas, como a indicação de lavagem imediata da câmara anterior, a exclusividade do descolamento de coroide como sinal de ruptura escleral, a determinação de prognóstico desfavorável pela ausência de reflexo pupilar e a realização imediata de fundo de olho sob midríase sem considerar o risco de ressangramento.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A lavagem imediata da câmara anterior não é indicada em todos os casos de hifema total, independentemente do tempo de evolução e dos níveis pressóricos. A conduta cirúrgica é reservada para casos específicos, como hifema total com pressão intraocular incontrolável, hifema com duração prolongada ou presença de complicações como a impregnação hemática da córnea. A decisão deve ser individualizada, considerando a evolução clínica e a resposta ao tratamento clínico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O descolamento de coroide em 360° não indica exclusivamente ruptura escleral posterior. Pode ocorrer em traumas contusos, cirurgias oculares ou doenças inflamatórias. A ultrassonografia é fundamental para avaliar a extensão do descolamento, a presença de hemorragia subcoroidal e a integridade do segmento posterior, especialmente quando a visualização direta é impossibilitada pelo hifema total.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A pressão intraocular elevada contraindica o uso de agentes hipotensores que alterem o pH do humor aquoso, pois isso pode precipitar eritrócitos e agravar a obstrução da malha trabecular. Agentes como a acetazolamida, que reduzem a produção de humor aquoso, podem alterar o pH e aumentar o risco de precipitação. Por isso, a escolha do agente hipotensor deve considerar esse risco, priorizando medicamentos que não alterem o pH, como betabloqueadores tópicos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ausência de reflexo pupilar direto não determina necessariamente prognóstico desfavorável, independentemente da resposta ao tratamento inicial. Pode indicar lesão do nervo óptico ou neuropatia óptica traumática, mas a recuperação é possível com o tratamento adequado, incluindo controle pressórico e, em casos selecionados, corticoterapia ou cirurgia descompressiva. O prognóstico deve ser avaliado individualmente, considerando a resposta ao tratamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O exame de fundo de olho sob midríase não deve ser realizado imediatamente, desconsiderando o risco de ressangramento. A midríase pode aumentar o risco de ressangramento, especialmente nas primeiras semanas após o trauma, e deve ser realizada com cautela, preferencialmente após controle da pressão intraocular e estabilização do quadro. Em casos de hifema total, a visualização do fundo de olho pode ser impossibilitada, exigindo exames complementares como a ultrassonografia.

Gabarito: letra C