Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Avança SP 2025

Gestação múltipla: avaliação ultrassonográfica e manejo obstétrico

Gabarito: letra E. O seguimento de uma gestação múltipla de alto risco, como a quíntupla com placentação dicoriônica triamniótica e tricoriônica biamniótica, deve integrar a avaliação do crescimento fetal seletivo, a corionicidade específica, a vitalidade individual e as condições cervicais para a definição da conduta. As demais alternativas apresentam condutas simplistas e absolutas que contrariam os princípios da medicina baseada em evidências e das diretrizes obstétricas.

A gestação múltipla é um desafio obstétrico que exige vigilância intensiva e individualizada. A corionicidade — se os fetos compartilham ou não a mesma placenta — é o fator mais importante para determinar o risco e o tipo de acompanhamento. Na gestação dicoriônica, cada feto tem sua própria placenta e saco amniótico, o que reduz o risco de complicações específicas como a síndrome de transfusão feto-fetal. Já na gestação monocoriônica, os fetos compartilham a placenta, o que aumenta o risco de complicações vasculares, como a transfusão feto-fetal e a restrição de crescimento seletiva. A avaliação ultrassonográfica deve, portanto, ser direcionada pela corionicidade, com atenção especial ao crescimento de cada feto, à quantidade de líquido amniótico e à vitalidade fetal.

O comprimento cervical é um marcador importante de risco de parto prematuro. Na gestação múltipla, o colo tende a ser mais curto e o risco de prematuridade é maior. Um comprimento cervical de 18 mm com afunilamento de 30% indica risco aumentado, mas a conduta não é automática. A cerclagem, por exemplo, não é indicada rotineiramente em gestações múltiplas, e a decisão deve considerar a idade gestacional, as condições clínicas maternas e fetais, e a presença de contraindicações. O manejo pode incluir repouso, progesterona, corticosteroides para maturação pulmonar fetal e vigilância intensiva, mas sempre de forma individualizada.

A discordância de peso fetal é um sinal de alerta, mas não determina, por si só, a resolução imediata da gestação. A conduta depende da causa da discordância, da corionicidade, da idade gestacional e da vitalidade fetal. Em gestações monocoriônicas, a discordância pode indicar transfusão feto-fetal ou restrição de crescimento seletiva, exigindo avaliação especializada e, em alguns casos, intervenção fetal. Em gestações dicoriônicas, a discordância pode ser fisiológica ou indicar restrição de crescimento de um dos fetos, mas a conduta é menos urgente.

A avaliação do crescimento fetal não se limita à biometria cefálica. A ultrassonografia obstétrica utiliza múltiplos parâmetros, como o diâmetro biparietal, a circunferência cefálica, a circunferência abdominal e o comprimento do fêmur, para estimar o peso fetal e avaliar o crescimento. A circunferência abdominal é particularmente sensível para detectar restrição de crescimento, pois reflete o acúmulo de gordura e glicogênio hepático. A avaliação deve ser seriada e comparada com curvas de crescimento específicas para gestações múltiplas.

A conduta obstétrica em gestações múltiplas de alto risco deve ser baseada em uma avaliação abrangente e individualizada, integrando todos os fatores de risco e o bem-estar fetal. A alternativa E reflete exatamente essa abordagem, sendo a única que contempla a complexidade do caso.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A presença de gestação monocoriônica entre dois fetos não determina necessariamente conduta expectante até 32 semanas, independentemente das condições cervicais. A conduta depende de múltiplos fatores, incluindo a vitalidade fetal, o crescimento, a presença de complicações como a transfusão feto-fetal e as condições cervicais. A idade gestacional de 32 semanas é um marco para a administração de corticosteroides e para a decisão de interrupção em casos de complicações, mas não é uma regra fixa de conduta expectante.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O comprimento cervical de 18 mm com afunilamento indica risco de parto prematuro, mas não indica cerclagem emergencial de forma automática. A cerclagem em gestações múltiplas é controversa e não é recomendada rotineiramente, pois pode aumentar o risco de complicações. A conduta deve ser individualizada, considerando a idade gestacional, as condições clínicas maternas e fetais, e a presença de contraindicações. Outras medidas, como progesterona, repouso e vigilância, podem ser mais apropriadas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A discordância de peso fetal acima de 15% entre quaisquer fetos não indica resolução imediata, desconsiderando a corionicidade. A discordância é um sinal de alerta, mas a conduta depende da causa, da corionicidade, da idade gestacional e da vitalidade fetal. Em gestações monocoriônicas, a discordância pode indicar complicações graves que exigem intervenção, mas em gestações dicoriônicas pode ser fisiológica. A resolução imediata só é indicada em situações de sofrimento fetal ou complicações maternas graves.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O crescimento dos fetos monocoriônicos não deve ser avaliado exclusivamente pela biometria cefálica. A avaliação do crescimento fetal deve incluir múltiplos parâmetros biométricos, como a circunferência abdominal, o comprimento do fêmur e o peso fetal estimado. A circunferência abdominal é particularmente importante para detectar restrição de crescimento, pois reflete o estado nutricional e o acúmulo de glicogênio hepático. A avaliação deve ser seriada e comparada com curvas específicas.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O seguimento de uma gestação múltipla de alto risco deve integrar a avaliação do crescimento fetal seletivo, a corionicidade específica, a vitalidade individual e as condições cervicais para a definição da conduta. Essa abordagem abrangente é essencial para identificar precocemente complicações e otimizar o desfecho perinatal. A alternativa E reflete exatamente essa necessidade de individualização e vigilância intensiva.

Gabarito: letra E