Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Avança SP 2025

Ultrassonografia transvaginal na investigação da endometriose

Gabarito: letra D. O protocolo recomendado para a ultrassonografia transvaginal na suspeita de endometriose infiltrativa profunda inclui o preparo intestinal e a distensão vaginal com gel, técnica que permite melhor avaliação dos compartimentos pélvicos posteriores e anteriores. As demais alternativas descrevem condutas inadequadas ou incompletas para esse cenário específico.

A endometriose é uma doença estrogênio-dependente caracterizada pela presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) fora da cavidade uterina. Os sítios mais comuns incluem ovários, ligamentos uterossacros, septo retovaginal, fundo de saco de Douglas e, em casos de doença infiltrativa profunda, pode acometer o intestino (especialmente reto e sigmoide) e o trato urinário. O diagnóstico definitivo, segundo consensos internacionais como o da ESHRE e da ASRM, é feito por laparoscopia com inspeção direta da cavidade, mas a ultrassonografia transvaginal (USG-TV) desempenha papel fundamental na investigação inicial e no mapeamento pré-operatório da doença.

A USG-TV convencional, realizada sem preparo específico, tem boa acurácia para detectar endometriomas ovarianos, mas sua sensibilidade para a doença infiltrativa profunda é limitada. Para superar essa limitação, foi desenvolvida a técnica de ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e distensão vaginal com gel. O preparo intestinal (geralmente com laxantes e dieta sem resíduos) visa esvaziar o reto e o sigmoide, eliminando o conteúdo fecal que pode obscurecer a imagem e comprimir as estruturas pélvicas. A distensão vaginal com gel, por sua vez, cria uma interface acústica que permite visualizar com clareza a parede vaginal, o septo retovaginal e o fundo de saco de Douglas, áreas frequentemente acometidas pela endometriose profunda. Essa técnica, conhecida como "sonovaginografia" ou "USG-TV com contraste de gel vaginal", aumenta significativamente a sensibilidade para detectar nódulos infiltrativos, especialmente nos compartimentos posterior e anterior da pelve.

A realização do exame não deve ser restrita a uma fase específica do ciclo menstrual, embora a avaliação possa ser facilitada em determinados momentos. A história clínica da paciente é essencial para direcionar o exame, pois sintomas como dismenorreia, dor pélvica crônica, dispareunia e dor à defecação sugerem acometimento de compartimentos específicos que devem ser minuciosamente avaliados. A via abdominal isolada não é adequada para a investigação da endometriose profunda, pois a resolução espacial é inferior à da via transvaginal, especialmente para estruturas localizadas na pelve posterior.

A banca explora a confusão entre o exame ultrassonográfico convencional e o protocolo específico para endometriose infiltrativa profunda. O candidato que conhece apenas a USG-TV de rotina (sem preparo) pode marcar a alternativa A, mas o preparo intestinal e a distensão vaginal com gel são diferenciais cruciais nesse contexto. Guarde a fronteira entre o exame padrão e o protocolo especializado: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o exame deve ser realizado sem preparo intestinal, apenas com bexiga cheia. A bexiga cheia é útil para avaliar o compartimento anterior (bexiga e ureteres), mas não substitui o preparo intestinal, que é essencial para esvaziar o reto e o sigmoide e permitir a visualização adequada do compartimento posterior, onde a endometriose infiltrativa profunda é mais frequente. A ausência de preparo intestinal compromete a acurácia do exame para detectar nódulos profundos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Propõe a utilização exclusiva da via abdominal. A via abdominal tem menor resolução espacial e não permite a avaliação detalhada das estruturas pélvicas posteriores, como o septo retovaginal e os ligamentos uterossacros, que são sítios comuns de endometriose infiltrativa profunda. A via transvaginal é superior e deve ser sempre utilizada quando há suspeita dessa condição.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Restringe a realização do exame à fase folicular do ciclo menstrual. Embora a avaliação possa ser facilitada em algumas fases (por exemplo, na fase proliferativa inicial, quando os cistos hemorrágicos podem ser menos confundidos com endometriomas), não há recomendação de que o exame seja executado apenas nessa fase. O protocolo não estabelece restrição de fase menstrual para a investigação da endometriose profunda.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve corretamente o protocolo recomendado: ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e distensão vaginal com gel. O preparo intestinal esvazia o reto e o sigmoide, eliminando artefatos e permitindo a avaliação do compartimento posterior. A distensão vaginal com gel cria uma interface acústica que melhora a visualização da parede vaginal, do septo retovaginal e do fundo de saco de Douglas, aumentando a sensibilidade para detectar focos de endometriose infiltrativa profunda. Essa técnica é amplamente recomendada por consensos e protocolos de investigação da doença.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o exame deve ser feito sem considerar a história clínica da paciente. A história clínica é fundamental para direcionar o exame, pois sintomas específicos (dismenorreia, dispareunia profunda, dor à defecação, disúria cíclica) sugerem acometimento de compartimentos específicos que devem ser avaliados com atenção. Ignorar a história clínica compromete a qualidade e a acurácia do exame.

Gabarito: letra D