Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Avança SP 2025

Acretismo placentário: o papel da ultrassonografia no diagnóstico

Gabarito: letra B. O achado ultrassonográfico mais indicativo de invasão placentária (acretismo) é a presença de lacunas vasculares intraplacentárias com fluxo turbulento ao Doppler — este é o sinal clássico e de maior valor preditivo positivo no espectro do acretismo placentário, conforme a literatura de medicina fetal e obstetrícia. As demais alternativas descrevem achados inespecíficos, de outros compartimentos ou que não são critérios diagnósticos estabelecidos para invasão placentária.

O acretismo placentário é uma condição em que as vilosidades coriônicas invadem o miométrio em graus variados (acreta, increta e percreta), sendo uma das principais causas de hemorragia pós-parto e morbimortalidade materna. O diagnóstico pré-natal é fundamental para o planejamento do parto e a redução de complicações, e a ultrassonografia é o método de rastreamento inicial, com a ressonância magnética reservada para casos duvidosos ou de confirmação.

Os critérios ultrassonográficos para o diagnóstico de acretismo placentário foram descritos e refinados ao longo dos anos, e incluem: (1) lacunas placentárias — espaços anecoicos irregulares dentro do parênquima placentário, que apresentam fluxo turbulento de alta velocidade ao Doppler colorido e pulsado; (2) perda da zona hipoecoica retroplacentária (a "zona clara" entre a placenta e o miométrio); (3) adelgaçamento ou interrupção da interface serosa vesical; (4) irregularidade da parede vesical; (5) hipervascularização do leito placentário (aumento de vasos entre a placenta e o miométrio, ou entre o miométrio e a serosa vesical); e (6) espessamento do miométrio em alguns casos, embora o achado mais característico seja o adelgaçamento.

A alternativa B é a correta porque as lacunas placentárias com fluxo turbulento são consideradas o sinal ultrassonográfico mais sensível e específico para o acretismo, sendo frequentemente o primeiro achado que levanta a suspeita. A presença de múltiplas lacunas, especialmente quando numerosas e de grande tamanho, está fortemente associada à invasão placentária.

As demais alternativas apresentam achados que não são critérios diagnósticos de acretismo ou que são inespecíficos. O espessamento focal do miométrio acima de 3 mm (alternativa A) não é um critério; na verdade, o que se observa é o adelgaçamento do miométrio na área de invasão. A hipervascularização do cordão umbilical no local de inserção (alternativa C) refere-se a uma condição diferente, como a inserção velamentosa do cordão ou vasa prévia, não sendo um sinal de acretismo. O aumento da espessura do disco placentário acima de 4 cm (alternativa D) é um achado inespecífico, que pode ocorrer em diversas condições, como diabetes mellitus, anemia fetal ou hidropsia, mas não é um critério para invasão placentária. A redução no índice de pulsatilidade da artéria uterina (alternativa E) é um achado hemodinâmico que pode estar presente em gestações normais ou em outras condições, não sendo um sinal de acretismo.

A pegadinha desta questão está em confundir o candidato com achados que parecem plausíveis, mas que não são os critérios estabelecidos. O conhecimento dos critérios ultrassonográficos específicos do acretismo é essencial para responder corretamente.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O espessamento focal do miométrio acima de 3 mm não é um critério diagnóstico de acretismo placentário. Na verdade, o que se observa na invasão placentária é o adelgaçamento do miométrio na área de aderência, e não o espessamento. O espessamento miometrial focal pode estar associado a outras condições, como adenomiose ou miomas, mas não é um sinal de invasão placentária.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A presença de lacunas vasculares intraplacentárias com fluxo turbulento ao Doppler é o achado ultrassonográfico mais indicativo de invasão placentária. As lacunas são espaços anecoicos irregulares dentro do parênquima placentário, que apresentam fluxo turbulento de alta velocidade ao Doppler. Este é o sinal clássico e de maior valor preditivo positivo para o espectro do acretismo placentário, sendo frequentemente o primeiro achado que levanta a suspeita diagnóstica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hipervascularização do cordão umbilical no local de inserção não é um critério para acretismo placentário. Este achado pode estar relacionado a outras condições, como a inserção velamentosa do cordão ou vasa prévia, que são entidades distintas e não indicam invasão placentária. O acretismo envolve a invasão das vilosidades coriônicas no miométrio, e não alterações na inserção do cordão.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O aumento da espessura do disco placentário acima de 4 cm não é um critério diagnóstico de acretismo placentário. A espessura placentária aumentada pode ocorrer em diversas condições, como diabetes mellitus, anemia fetal, hidropsia fetal ou infecções, mas não é um sinal específico de invasão placentária. O diagnóstico de acretismo se baseia em achados na interface placento-miometrial e no parênquima placentário, não na espessura global do disco.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A redução no índice de pulsatilidade da artéria uterina não é um critério para acretismo placentário. Este é um achado hemodinâmico que pode estar presente em gestações normais ou em outras condições, como pré-eclâmpsia, mas não é um sinal de invasão placentária. Os critérios ultrassonográficos para acretismo se concentram na avaliação da interface placento-miometrial, na presença de lacunas e na vascularização do leito placentário.

Gabarito: letra B