Questão de Medicina — Nefrologia — Avança SP 2025

Nefrolitíase: exame de imagem de escolha

Gabarito: letra C. Na suspeita de nefrolitíase em adultos, a tomografia computadorizada (TC) sem contraste é o exame de imagem de escolha para avaliar a presença, o tamanho e a localização dos cálculos renais, por apresentar alta sensibilidade e especificidade, conforme as diretrizes de urologia e nefrologia. A TC helicoidal sem contraste tem sensibilidade de cerca de 96% e especificidade próxima de 100%, superando a urografia excretora (sensibilidade de 87%) e a ultrassonografia, que, embora tenha alta especificidade, apresenta sensibilidade inferior, especialmente para cálculos ureterais.

A nefrolitíase é uma condição frequente na prática clínica, caracterizada pela presença de cálculos no trato urinário, que podem causar desde dor lombar em cólica até obstrução e infecção. O diagnóstico por imagem é essencial não apenas para confirmar a presença do cálculo, mas também para determinar seu tamanho, localização e a presença de complicações, como hidronefrose. A escolha do método de imagem deve equilibrar acurácia diagnóstica, disponibilidade, custo e exposição à radiação.

A TC sem contraste tornou-se o padrão-ouro no diagnóstico da cólica nefrética e da nefrolitíase. Sua alta sensibilidade permite identificar cálculos de até 1-2 mm, inclusive os radiotransparentes (como os de ácido úrico), que não são visíveis na radiografia simples. Além disso, a TC fornece informações sobre a anatomia renal, a presença de hidronefrose e outras causas de dor abdominal, auxiliando no diagnóstico diferencial. O uso de contraste é desnecessário e pode até diminuir a sensibilidade para cálculos pequenos, além de expor o paciente ao risco de nefrotoxicidade.

A ultrassonografia, por sua vez, é um exame seguro, sem radiação e de menor custo, sendo a modalidade de escolha em grupos especiais, como gestantes e crianças. No entanto, sua sensibilidade para cálculos ureterais é baixa (cerca de 45%), o que limita seu uso como exame inicial em adultos com alta suspeita de nefrolitíase. A radiografia simples de abdome tem sensibilidade variável (55-90%), dependendo da composição do cálculo, e não detecta cálculos radiotransparentes. A urografia excretora, embora historicamente utilizada, foi amplamente substituída pela TC, pois requer contraste venoso e tem menor sensibilidade. A ressonância magnética não é indicada para a avaliação de cálculos, pois estes apresentam baixo sinal e são difíceis de visualizar, sendo útil apenas para outras condições retroperitoneais.

A escolha do exame de imagem na nefrolitíase é um tema recorrente em provas de residência e concursos, e a banca explora a comparação entre os métodos, especialmente a superioridade da TC sem contraste. A pegadinha mais comum é confundir a TC com a ultrassonografia, que é o exame inicial em gestantes, ou com a urografia excretora, que caiu em desuso. É fundamental memorizar os valores de sensibilidade e especificidade de cada método e as situações específicas em que cada um é preferido.

Guarde a hierarquia dos exames de imagem na nefrolitíase: TC sem contraste é o padrão-ouro; ultrassonografia é a alternativa em gestantes e crianças; radiografia simples é útil para acompanhamento de cálculos radiopacos; e urografia excretora e RM têm papéis limitados. É exatamente essa hierarquia que as alternativas exploram.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A radiografia simples de abdome (Raio-X) tem sensibilidade limitada, detectando apenas cálculos radiopacos (55-90% dos casos), e não avalia adequadamente cálculos pequenos ou radiotransparentes, como os de ácido úrico. Não é o exame de escolha para o diagnóstico inicial, sendo utilizada principalmente para acompanhamento de cálculos já conhecidos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ultrassonografia renal e vesical é um exame de alta especificidade (>90%), mas com sensibilidade inferior à TC, especialmente para cálculos ureterais (cerca de 45%). É a modalidade de escolha em gestantes e crianças, mas não é o exame de imagem de escolha em adultos, pois pode não detectar cálculos pequenos ou localizados no ureter.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tomografia computadorizada (TC) sem contraste é o exame de imagem de escolha para avaliar a presença, o tamanho e a localização de cálculos renais em adultos, com alta sensibilidade (96%) e especificidade (cerca de 100%). É o padrão-ouro no diagnóstico da nefrolitíase, permitindo identificar cálculos de qualquer composição, inclusive os radiotransparentes, e avaliar complicações como hidronefrose.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A urografia excretora foi historicamente utilizada, mas foi amplamente substituída pela TC sem contraste. Requer contraste venoso, tem sensibilidade inferior (87%) e não detecta cálculos radiotransparentes. Além disso, expõe o paciente ao risco de nefrotoxicidade e reações alérgicas ao contraste.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ressonância magnética (RM) do trato urinário não é indicada para a avaliação de cálculos renais, pois estes apresentam baixo sinal e são difíceis de visualizar. A RM é útil para outras condições, como fibrose retroperitoneal ou trombose de veia renal, mas não é o exame de escolha para nefrolitíase.

Gabarito: letra C