Questão de Medicina — Urologia — Avança SP 2025

Massas renais sólidas: carcinoma de células renais e estadiamento

Gabarito: letra C. Em paciente de 60 anos com hematúria macroscópica indolor e massa renal sólida de 4 cm à ultrassonografia, o diagnóstico mais provável é o carcinoma de células renais (CCR) — o tumor renal maligno mais comum no adulto — e o exame de imagem complementar indicado para estadiamento é a tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste, que avalia extensão local, linfonodos, trombose de veia renal e metástases. A associação clínica (hematúria indolor + massa sólida em adulto) e o tamanho da lesão (> 4 cm) direcionam fortemente para CCR, tornando a TC o padrão para estadiamento.

A hematúria macroscópica indolor é a apresentação clássica do carcinoma de células renais, embora hoje muitos casos sejam diagnosticados incidentalmente em exames de imagem. A ultrassonografia é o exame inicial que detecta a massa e a caracteriza como sólida, mas não é suficiente para o estadiamento. A TC de abdome com contraste é o exame de escolha para estadiamento do CCR, pois permite avaliar com precisão o tamanho do tumor, a extensão local (invasão de gordura perirrenal, glândula adrenal, veia renal e veia cava inferior), o comprometimento linfonodal e a presença de metástases hepáticas ou outras. A TC também é útil para caracterizar a lesão: o CCR tipicamente apresenta realce heterogêneo ao contraste, com áreas de necrose, e pode ser hiperecogênico à US em até um terço dos casos, o que reforça a necessidade de TC ou RM para diferenciar de angiomiolipoma.

O angiomiolipoma é o principal tumor renal benigno e, embora possa ser hiperecogênico à US, a presença de gordura macroscópica na TC (densidade negativa em unidades Hounsfield) é diagnóstica. No entanto, a hematúria indolor e a idade do paciente (60 anos) tornam o CCR muito mais provável. O tumor de Wilms é uma neoplasia renal maligna típica da infância, não se aplicando a este caso. A pielonefrite crônica não se apresenta como massa expansiva sólida, e o cisto renal complexo (Bosniak III/IV) pode ter indicação cirúrgica, mas a lesão descrita é sólida, não cística, e a punção aspirativa não é o exame de estadiamento.

A TC de abdome com contraste é o exame de imagem complementar mais indicado para estadiamento do CCR, conforme diretrizes de urologia e oncologia. A ressonância magnética (RM) é uma alternativa quando há contraindicação ao contraste iodado (ex.: alergia grave, insuficiência renal) ou para melhor avaliação de trombose de veia cava, mas a TC é o padrão inicial. A cintilografia renal não tem papel no estadiamento do CCR, sendo utilizada para avaliação funcional. A urografia excretora foi historicamente usada, mas foi substituída pela TC na maioria dos centros.

A pegadinha desta questão está em associar a hematúria indolor a outras causas, como litíase ou infecção, e em confundir o exame de estadiamento com exames de avaliação funcional ou de caracterização. O candidato deve lembrar que, em adulto com massa renal sólida, o CCR é o diagnóstico mais provável até prova em contrário, e que a TC de abdome com contraste é o exame de escolha para estadiamento, pois define a extensão local e à distância, guiando a conduta terapêutica (nefrectomia parcial ou radical, terapia-alvo, etc.).

Alternativa A — ❌ Incorreta

O angiomiolipoma é um tumor renal benigno composto por vasos, músculo liso e gordura. Embora possa ser hiperecogênico à US, a presença de hematúria indolor em paciente de 60 anos e uma massa sólida de 4 cm tornam o CCR muito mais provável. Além disso, a cintilografia renal não é o exame indicado para estadiamento de massa renal sólida; ela avalia função e perfusão renal, não a extensão tumoral. O exame de escolha para estadiamento é a TC de abdome com contraste.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A pielonefrite crônica é uma infecção renal que pode levar a cicatrizes e deformidade do sistema coletor, mas não se apresenta como uma imagem expansiva sólida de 4 cm. A hematúria macroscópica indolor não é a apresentação típica de pielonefrite crônica, que cursa mais com dor lombar, febre e sintomas urinários. A urografia excretora foi historicamente utilizada para avaliar o trato urinário, mas foi substituída pela TC na avaliação de massas renais, sendo a TC o exame de estadiamento de escolha.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O carcinoma de células renais é o tumor renal maligno mais comum no adulto, com pico de incidência entre 60 e 70 anos. A tríade clássica (hematúria, dor lombar e massa palpável) é rara, mas a hematúria macroscópica indolor é uma apresentação comum. A ultrassonografia detecta a massa sólida, e a TC de abdome com contraste é o exame de imagem complementar de escolha para estadiamento, pois avalia com precisão a extensão local (T), linfonodos (N) e metástases (M), além de caracterizar a lesão (realce heterogêneo, necrose, invasão vascular). A TC é essencial para planejamento terapêutico, incluindo nefrectomia parcial ou radical e terapias sistêmicas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O tumor de Wilms (nefroblastoma) é a neoplasia renal maligna mais comum na infância, com pico entre 2 e 5 anos. Em um paciente de 60 anos, o diagnóstico de tumor de Wilms é extremamente improvável. A ressonância magnética de abdome pode ser útil em casos selecionados (ex.: contraindicação ao contraste iodado, avaliação de trombose de veia cava), mas a TC de abdome com contraste é o exame de estadiamento de primeira linha para massas renais sólidas no adulto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O cisto renal complexo (classificação de Bosniak III ou IV) pode ter características de malignidade e indicação cirúrgica, mas a lesão descrita é sólida, não cística. A punção aspirativa guiada por ultrassom não é o exame de estadiamento para massa renal sólida; a biópsia percutânea pode ser considerada em casos selecionados (ex.: lesão indeterminada, suspeita de linfoma ou metástase), mas não é o exame de imagem complementar de escolha para estadiamento do CCR. A TC de abdome com contraste é o exame padrão.

Gabarito: letra C