Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — Avança SP 2025

Escolha de anti-hipertensivos conforme o perfil clínico e a função renal

Gabarito: letra D. Em pacientes com insuficiência renal avançada (creatinina > 2,0 mg/dL ou RFG < 30 mL/min/1,73 m²), os diuréticos de alça, como furosemida e bumetanida, são preferidos, pois os tiazídicos perdem eficácia nesse nível de função renal. Essa é a recomendação das diretrizes de hipertensão arterial, que orientam o uso de diuréticos de alça quando a taxa de filtração glomerular estimada é menor que 30 mL/min/1,73 m².

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença crônica multifatorial que exige tratamento individualizado. A escolha da classe farmacológica não é aleatória: depende do perfil clínico do paciente, da presença de comorbidades, da função renal e dos efeitos adversos esperados. As classes preferenciais para monoterapia inicial, segundo as diretrizes, são os diuréticos tiazídicos ou similares, os bloqueadores de canais de cálcio (BCC), os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e os bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA). Os betabloqueadores (BB) são reservados para situações específicas, como insuficiência cardíaca, angina, pós-infarto, fibrilação atrial ou em mulheres em idade reprodutiva.

A função renal é um determinante crítico na escolha do diurético. Os diuréticos tiazídicos atuam no túbulo contorcido distal e dependem de filtração glomerular adequada para chegar ao seu sítio de ação. Quando a taxa de filtração glomerular (TFG) cai abaixo de 30 mL/min/1,73 m², os tiazídicos tornam-se muito menos efetivos ou até inefetivos. Nesse cenário, os diuréticos de alça, que atuam na alça de Henle, são a escolha preferencial, pois mantêm eficácia mesmo com função renal reduzida. Essa é uma distinção fundamental que a banca explora.

Na prática clínica, um paciente com creatinina sérica elevada (acima de 2,0 mg/dL) ou TFG < 30 mL/min/1,73 m², que necessita de controle pressórico e/ou manejo de edema, deve receber furosemida ou bumetanida em vez de hidroclorotiazida. A diretriz brasileira de hipertensão de 2020, alinhada à diretriz europeia de 2023, é explícita: usar diuréticos de alça quando a TFG estimada é menor que 30 mL/min/1,73 m², uma vez que os tiazídicos são muito menos efetivos ou inefetivos nesse nível de função renal.

A pegadinha central desta questão está na inversão de papéis: a banca tenta fazer o candidato acreditar que os diuréticos de alça são a primeira escolha para função renal preservada (o que é falso — nesse caso, os tiazídicos são preferidos) e que os betabloqueadores reduzem a resistência periférica por bloqueio alfa-adrenérgico (o que é uma meia-verdade, pois o carvedilol tem efeito alfabloqueador, mas não é o mecanismo principal da classe). A alternativa D é a única que reflete corretamente a recomendação das diretrizes.

Guarde a fronteira entre tiazídicos e diuréticos de alça: função renal preservada → tiazídicos; TFG < 30 mL/min/1,73 m² → diuréticos de alça. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que os diuréticos de alça, como bumetanida, são preferidos como monoterapia inicial para controle pressórico em adultos com função renal preservada. Isso está errado: com função renal preservada, a classe preferencial é o diurético tiazídico ou similar, não o de alça. Os diuréticos de alça são reservados para situações de TFG < 30 mL/min/1,73 m² ou quando há edema significativo. A banca inverte a indicação: quem tem função renal preservada usa tiazídico; quem tem insuficiência renal avançada usa diurético de alça.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a combinação de betabloqueador e diurético tiazídico é contraindicada em pacientes com risco de desenvolver intolerância à glicose. Isso está errado: a combinação não é contraindicada, mas deve ser usada com cautela. Tanto os betabloqueadores quanto os diuréticos tiazídicos podem piorar o perfil glicêmico, mas a contraindicação absoluta não existe. A diretriz recomenda preferir outras combinações em pacientes com risco metabólico, mas não proíbe o uso. A banca exagera ao transformar uma precaução em contraindicação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o uso de betabloqueadores reduz a resistência periférica por bloqueio direto dos receptores alfa-adrenérgicos vasculares. Isso está errado para a classe como um todo. O mecanismo principal dos betabloqueadores é o bloqueio dos receptores beta-adrenérgicos, reduzindo o débito cardíaco e a secreção de renina. A redução da resistência periférica não é o mecanismo primário da classe. A exceção é o carvedilol, que possui efeito alfabloqueador adicional, mas isso não é uma característica geral dos betabloqueadores. A banca generaliza uma característica específica de um fármaco para toda a classe.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que em pacientes com insuficiência renal avançada (creatinina > 2,0 mg/dL ou RFG < 30 mL/min/1,73 m²), os diuréticos de alça, como furosemida e bumetanida, são preferidos. Isso está correto e reflete a recomendação das diretrizes. Quando a TFG está abaixo de 30 mL/min/1,73 m², os diuréticos tiazídicos perdem eficácia, e os diuréticos de alça tornam-se a escolha preferencial. A diretriz brasileira de hipertensão de 2020, alinhada à diretriz europeia de 2023, orienta explicitamente o uso de diuréticos de alça nesse cenário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que os betabloqueadores de terceira geração, como carvedilol, devem ser evitados em pacientes com insuficiência cardíaca, devido à sua ação vasodilatadora. Isso está errado: o carvedilol é justamente um dos betabloqueadores recomendados no tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Sua ação vasodilatadora (via bloqueio alfa-adrenérgico) é uma vantagem, não uma contraindicação. A banca inverte a lógica: em vez de evitar, o carvedilol é indicado nesses pacientes.

Gabarito: letra D