Dismenorreia: diagnóstico diferencial da dor pélvica aguda
Gabarito: letra B (Dismenorreia). O quadro de Carla — dor em cólica na linha média inferior do abdome, irradiando para região lombar e coxas, associada a náuseas, vômitos, cefaleia, diarreia e sintomas sistêmicos, com duração inferior a 24 horas e exame pélvico normal fora do período menstrual — é a apresentação clássica da dismenorreia primária, dor menstrual que ocorre em ciclos ovulatórios e não está associada a doença pélvica estrutural.
A dismenorreia é a dor pélvica que ocorre imediatamente antes ou durante a menstruação, causada pela liberação de prostaglandinas que provocam contrações uterinas intensas e isquemia miometrial. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na relação temporal da dor com o ciclo menstrual e na exclusão de outras causas. A dor em cólica, localizada na linha média inferior, com irradiação para a região lombar e face anterior das coxas, é típica da contração uterina. Os sintomas associados — náuseas, vômitos, cefaleia, fadiga, diarreia, desmaio e sensação de timpanismo — são decorrentes da liberação sistêmica de prostaglandinas, que afetam o trato gastrointestinal e o sistema nervoso central. A duração da dor, geralmente inferior a 24 horas, mas podendo se estender por 2 a 3 dias, também é característica. O exame pélvico normal fora do período menstrual é o achado esperado na dismenorreia primária, pois não há doença pélvica subjacente.
O diagnóstico diferencial da dor pélvica aguda é amplo e inclui causas ginecológicas, gastrointestinais, urológicas e cirúrgicas. A endometriose, por exemplo, é uma causa comum de dor pélvica crônica, mas a dor costuma ser cíclica, intensa, e frequentemente associada a dispareunia e infertilidade, com exame pélvico que pode revelar nódulos ou massas anexiais. A gastroenterite aguda cursa com dor abdominal difusa, diarreia, náuseas e vômitos, mas sem a relação temporal com o ciclo menstrual. A apendicite aguda apresenta dor que se inicia na região periumbilical e migra para o quadrante inferior direito, com anorexia, febre e sinais de irritação peritoneal. A gravidez ectópica deve ser sempre considerada em mulher em idade fértil com dor pélvica, especialmente se houver atraso menstrual, sangramento vaginal e fatores de risco, sendo o teste de gravidez e a ultrassonografia essenciais para o diagnóstico.
A chave para o diagnóstico de dismenorreia é a relação temporal da dor com a menstruação. A dor que ocorre exclusivamente durante o período menstrual, em uma mulher com ciclos regulares e exame pélvico normal, é altamente sugestiva de dismenorreia primária. A ausência de achados no exame pélvico fora do período menstrual reforça o diagnóstico, pois exclui causas estruturais como endometriose, miomas ou doença inflamatória pélvica. É importante lembrar que a dismenorreia primária é um diagnóstico de exclusão, e que a investigação deve ser direcionada para descartar causas secundárias quando a dor for intensa, progressiva, ou não responder ao tratamento convencional.
A banca explora a confusão entre dismenorreia e endometriose, duas condições que cursam com dor pélvica relacionada ao ciclo menstrual. A dismenorreia primária é a dor menstrual sem doença pélvica subjacente, enquanto a endometriose é a presença de tecido endometrial ectópico, que causa dor crônica, frequentemente intensa e associada a outros sintomas como dispareunia e infertilidade. O exame pélvico normal fora do período menstrual e a ausência de sintomas crônicos apontam para a dismenorreia primária, enquanto a endometriose geralmente apresenta achados no exame físico e sintomas que persistem além do período menstrual.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A endometriose é uma causa comum de dor pélvica, mas o quadro descrito é de dor aguda, cíclica, com duração limitada ao período menstrual e exame pélvico normal fora dele. A endometriose costuma cursar com dor pélvica crônica, dispareunia, infertilidade e, frequentemente, achados no exame pélvico como nódulos ou massas anexiais. A dor da endometriose pode ser cíclica, mas tende a ser mais intensa e persistente, e o exame pélvico fora do período menstrual frequentemente revela alterações. O quadro de Carla é mais compatível com dismenorreia primária, que é a dor menstrual sem doença pélvica estrutural.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A dismenorreia é a dor pélvica que ocorre imediatamente antes ou durante a menstruação, causada pela liberação de prostaglandinas que provocam contrações uterinas intensas. O quadro de Carla — dor em cólica na linha média inferior, irradiando para região lombar e coxas, associada a náuseas, vômitos, cefaleia, diarreia e sintomas sistêmicos, com duração inferior a 24 horas e exame pélvico normal fora do período menstrual — é a apresentação clássica da dismenorreia primária. O diagnóstico é clínico, baseado na relação temporal da dor com o ciclo menstrual e na exclusão de outras causas.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A gastroenterite aguda cursa com dor abdominal difusa, diarreia, náuseas e vômitos, mas não apresenta a relação temporal com o ciclo menstrual, nem a localização específica da dor na linha média inferior com irradiação para a região lombar e coxas. A dor da gastroenterite é geralmente difusa e acompanhada de diarreia aquosa, febre e mal-estar, sem a característica cíclica da dismenorreia. O quadro de Carla, com dor em cólica relacionada ao período menstrual, é mais compatível com dismenorreia.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A apendicite aguda apresenta dor que se inicia na região periumbilical e migra para o quadrante inferior direito, com anorexia, febre e sinais de irritação peritoneal. A dor da apendicite é contínua e progressiva, não em cólica, e não tem relação com o ciclo menstrual. O exame pélvico normal fora do período menstrual e a ausência de febre e sinais peritoneais no quadro de Carla afastam o diagnóstico de apendicite. A localização da dor na linha média inferior, com irradiação para a região lombar e coxas, é mais típica da dor uterina.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A gravidez ectópica deve ser sempre considerada em mulher em idade fértil com dor pélvica, especialmente se houver atraso menstrual, sangramento vaginal e fatores de risco. No entanto, o quadro de Carla não menciona atraso menstrual ou sangramento, e a dor é cíclica, relacionada ao período menstrual, com duração limitada e exame pélvico normal fora dele. A gravidez ectópica costuma cursar com dor pélvica aguda, frequentemente unilateral, associada a sangramento vaginal e atraso menstrual, e o exame pélvico pode revelar massa anexial. A ausência desses achados e a relação temporal da dor com a menstruação apontam para dismenorreia.
Gabarito: letra B