Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2025

Hemorragia digestiva baixa: exame inicial

Gabarito: letra A (Colonoscopia). Na hemorragia digestiva baixa (HDB), definida como sangramento distal ao ligamento de Treitz, a colonoscopia é o exame de escolha para diagnóstico e tratamento inicial, pois permite visualizar diretamente a fonte do sangramento e realizar hemostasia endoscópica. As demais alternativas não são indicadas para esse fim: ultrassonografia e radiografia simples não têm papel diagnóstico relevante, tomografia de crânio é absurda e endoscopia digestiva alta avalia o trato digestivo proximal ao ligamento de Treitz.

A hemorragia digestiva baixa é uma condição frequente no departamento de emergência, com incidência anual de aproximadamente 33 a 87 casos por 100.000 habitantes, sendo mais comum em mulheres e idosos. Cerca de 80 a 85% dos episódios têm resolução espontânea, mas a avaliação inicial é crucial para identificar a fonte e, quando necessário, intervir. A doença diverticular é a causa mais comum de HDB, seguida por angiodisplasias, neoplasias e doença inflamatória intestinal.

O manejo da HDB começa com a estabilização clínica: dois acessos venosos calibrosos, reposição volêmica, coleta de exames laboratoriais (hemograma, coagulação, função renal e hepática) e tipagem sanguínea. Somente após a estabilização hemodinâmica parte-se para a investigação diagnóstica. Nesse contexto, a colonoscopia é o método de escolha, com rendimento diagnóstico de 70 a 90% e eficácia terapêutica de até 69%, especialmente quando realizada precocemente (12 a 24 horas) e após preparo adequado do cólon.

A colonoscopia permite não apenas identificar a lesão sangrante (divertículo, angiodisplasia, pólipo, neoplasia), mas também tratar no mesmo ato, por meio de técnicas de hemostasia como injeção de vasoconstritores, eletrocoagulação, uso de clipes ou bandas. Essa dupla função — diagnóstica e terapêutica — é o que a torna superior aos demais métodos. Em pacientes instáveis que não podem aguardar a colonoscopia, a angiotomografia computadorizada pode ser útil para localizar extravasamento de contraste, seguida de embolização por angiografia, mas a colonoscopia permanece o exame inicial padrão.

A distinção entre hemorragia digestiva alta (HDA) e baixa (HDB) é fundamental: a HDA origina-se proximal ao ligamento de Treitz (esôfago, estômago, duodeno) e é avaliada pela endoscopia digestiva alta; a HDB origina-se distal a esse ponto (jejuno, íleo, cólon, reto) e é avaliada pela colonoscopia. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que não domina a definição de HDB pode marcar endoscopia digestiva alta, que é o exame da HDA. Guarde a fronteira: ligamento de Treitz divide os dois territórios, e cada um tem seu exame endoscópico específico.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A colonoscopia é o exame inicial indicado para diagnóstico e tratamento da hemorragia digestiva baixa. O material de apoio é explícito: "A colonoscopia é o exame inicial, tanto para diagnóstico quanto para tratamento da HDB" e "É o melhor método para diagnóstico e tratamento inicial das HDB". Ela permite visualizar diretamente a mucosa colônica, identificar a fonte do sangramento (divertículos, angiodisplasias, neoplasias) e realizar hemostasia endoscópica no mesmo procedimento, com eficácia diagnóstica de até 90% e terapêutica de 69%.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ultrassonografia de abdome total não tem papel no diagnóstico da HDB. Ela não consegue visualizar a mucosa intestinal nem identificar sangramentos ativos no cólon. Seu uso é limitado a outras indicações, como avaliação de órgãos sólidos, vesícula biliar ou ascite. Na HDB, não há evidência de que a ultrassonografia auxilie na localização da fonte hemorrágica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tomografia de crânio com contraste é completamente inadequada para HDB. O sangramento digestivo baixo ocorre no trato gastrointestinal distal ao ligamento de Treitz, e a tomografia de crânio avalia o encéfalo. Não há qualquer relação anatômica ou fisiopatológica entre o exame e a condição clínica. É um distrator absurdo, que testa se o candidato sabe que a HDB é um problema abdominal, não craniano.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A radiografia simples de abdome não é indicada para diagnóstico de HDB. Ela pode, no máximo, sugerir complicações como perfuração (pneumoperitônio) ou obstrução, mas não identifica a fonte do sangramento. Não há papel da radiografia simples na avaliação inicial da HDB, nem como método diagnóstico nem terapêutico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A endoscopia digestiva alta (EDA) avalia o trato digestivo proximal ao ligamento de Treitz (esôfago, estômago e duodeno), sendo o exame de escolha para hemorragia digestiva alta (HDA). Na HDB, o sangramento é distal ao ligamento de Treitz, portanto a EDA não alcança a região de interesse. Embora até 15% dos pacientes com suspeita de HDB possam ter, na verdade, HDA volumosa, o exame inicial para HDB confirmada é a colonoscopia, não a EDA.

Gabarito: letra A