Questão de Medicina — Neurologia — Avança SP 2025

Cefaleia aguda na emergência: hemorragia subaracnóidea

Gabarito: letra D. A hemorragia subaracnóidea (HSA) é a causa mais importante e frequentemente encontrada de cefaleia súbita grave, pois representa uma emergência neurológica potencialmente fatal que exige diagnóstico e tratamento imediatos. O reconhecimento se baseia na clássica apresentação de "pior dor de cabeça da vida" ou cefaleia em trovoada, conforme descrito na literatura médica de emergências.

A cefaleia aguda é um dos motivos mais comuns de procura ao pronto-socorro, e o grande desafio do médico emergencista é diferenciar as causas benignas das potencialmente letais. As cefaleias são classificadas em primárias (como enxaqueca e cefaleia tensional, em que a dor não decorre de lesão tecidual) e secundárias (quando há uma patologia detectável gerando a dor, como infecções, tumores ou hemorragias). Embora as causas primárias sejam as mais prevalentes na população geral, é nas secundárias que se encontram os quadros de maior gravidade e risco de morte.

A hemorragia subaracnóidea, geralmente causada pela ruptura de um aneurisma cerebral (cerca de 80% dos casos), é a principal causa de cefaleia súbita grave e potencialmente fatal. A apresentação clássica é a cefaleia de início abrupto, que atinge intensidade máxima em menos de um minuto — a chamada "cefaleia em trovoada" ou "pior dor de cabeça da vida". Essa característica é tão marcante que, na avaliação de qualquer paciente com cefaleia aguda, a presença desse padrão deve levantar imediatamente a suspeita de HSA, mesmo antes de outros sinais como rigidez de nuca, náuseas, vômitos ou rebaixamento do nível de consciência. O diagnóstico é confirmado por tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste, e, se negativa, por punção lombar.

A importância de reconhecer a HSA como a causa mais relevante de cefaleia súbita grave reside na sua alta morbimortalidade: cerca de 50% dos pacientes evoluem para óbito ou ficam com incapacidade grave. O tratamento precoce, com controle da pressão arterial, prevenção de ressangramento e abordagem do aneurisma, é decisivo para o prognóstico. Por isso, diante de uma cefaleia de início súbito e intensidade máxima imediata, a HSA deve ser a primeira hipótese a ser considerada e investigada, antes de qualquer diagnóstico benigno.

As demais alternativas apresentam causas de cefaleia que, embora possam ser agudas, não têm o mesmo potencial de letalidade imediata nem a mesma frequência como causa de cefaleia súbita grave. A sinusite aguda bacteriana e a otite média aguda são infecções que podem causar cefaleia, mas geralmente com padrão subagudo e acompanhadas de outros sintomas como febre e dor facial. A enxaqueca com aura é uma cefaleia primária, recorrente e incapacitante, mas não se apresenta como cefaleia súbita grave de início explosivo. A tensão muscular cervical, por sua vez, é uma causa benigna e comum de cefaleia, sem risco de morte. A distinção crucial está no padrão temporal da dor: a HSA se manifesta com início abrupto e intensidade máxima imediata, enquanto as demais causas evoluem de forma mais gradual.

Guarde este critério decisivo: cefaleia súbita grave, de início explosivo e intensidade máxima em menos de um minuto, é hemorragia subaracnóidea até que se prove o contrário. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A sinusite aguda bacteriana causa cefaleia, mas com características diferentes: dor facial, sensibilidade à percussão dos seios da face, piora ao inclinar a cabeça para frente, geralmente acompanhada de congestão nasal e secreção purulenta. O início é subagudo, evoluindo ao longo de dias, e não se apresenta como cefaleia súbita e explosiva. Embora possa causar desconforto significativo, não é uma causa potencialmente fatal de cefaleia aguda, exceto em raríssimas complicações intracranianas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A enxaqueca com aura é uma cefaleia primária, recorrente e incapacitante, mas não se manifesta como cefaleia súbita grave de início explosivo. A dor da enxaqueca geralmente evolui de forma gradual, ao longo de minutos a horas, e é acompanhada de sintomas como náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia. A aura, quando presente, consiste em sintomas neurológicos transitórios (visuais, sensitivos ou de linguagem) que precedem a dor. Apesar de ser a causa mais comum de cefaleia no pronto-socorro, não é a causa mais importante de cefaleia súbita grave, pois não oferece risco imediato de vida.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tensão muscular cervical é uma causa benigna e comum de cefaleia, geralmente descrita como dor em aperto ou pressão bilateral, de intensidade leve a moderada, que pode durar horas ou dias. O início é gradual e não explosivo, e não há risco de morte associado. Embora seja uma das cefaleias mais prevalentes na população, não se enquadra no contexto de cefaleia súbita grave que exige investigação imediata de causas potencialmente fatais.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hemorragia subaracnóidea é a causa mais importante e frequentemente encontrada de cefaleia súbita grave. A apresentação clássica é a cefaleia de início abrupto, que atinge intensidade máxima em menos de um minuto — a "cefaleia em trovoada" ou "pior dor de cabeça da vida". Essa característica é tão marcante que, na avaliação de qualquer paciente com cefaleia aguda, a presença desse padrão deve levantar imediatamente a suspeita de HSA, mesmo antes de outros sinais como rigidez de nuca, náuseas, vômitos ou rebaixamento do nível de consciência. O diagnóstico é confirmado por tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste, e, se negativa, por punção lombar. A HSA é uma emergência neurológica com alta morbimortalidade, exigindo diagnóstico e tratamento imediatos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A otite média aguda é uma infecção do ouvido médio que pode causar dor de cabeça, mas geralmente está associada a otalgia (dor de ouvido), febre, hipoacusia e, em crianças, irritabilidade. A cefaleia, quando presente, é secundária à infecção e não tem o padrão de início súbito e explosivo característico da HSA. Não é uma causa potencialmente fatal de cefaleia aguda, exceto em complicações raras como mastoidite ou meningite.

Gabarito: letra D