Questão de Medicina — Neurologia — FUNDATEC 2025

Traumatismo cranioencefálico leve: conduta na emergência

Gabarito: letra C. Em paciente idosa, hipertensa, com TCE leve (Glasgow 15, sem déficits), mas com mecanismo de trauma relevante (queda da própria altura com impacto em mesa) e uso de anticoagulante/antiagregante não descartado, a conduta recomendada é realizar tomografia computadorizada de crânio sem contraste para afastar hemorragia intracraniana, conforme os critérios de indicação de TC em TCE leve (regras de New Orleans e Canadian CT Head Rule). As demais alternativas ou subestimam o risco (A, D, E) ou são excessivas/incorretas (B).

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma das causas mais comuns de atendimento em emergência. A gravidade é estratificada pela Escala de Coma de Glasgow (ECG): TCE leve (ECG 14–15), moderado (ECG 9–13) e grave (ECG ≤ 8). No caso, a paciente tem ECG 15, o que a classifica como TCE leve. Porém, a decisão de solicitar TC não se baseia apenas na ECG: existem fatores de risco que indicam a necessidade de imagem, mesmo em pacientes com ECG 15. Entre eles, destacam-se: idade ≥ 60 anos, mecanismo de trauma de alto risco (queda da própria altura em idosos é considerada de risco, pois o impacto pode ser significativo), uso de anticoagulantes ou antiagregantes, perda de consciência, amnésia, cefaleia intensa, vômitos, e sinais de fratura de crânio. A paciente tem 69 anos (≥ 60) e é hipertensa — o que aumenta a suspeita de uso de anti-hipertensivos que podem incluir antiagregantes (como AAS) —, além do mecanismo de queda com impacto em mesa. Portanto, ela se enquadra nos critérios de indicação de TC de crânio.

A tomografia computadorizada de crânio sem contraste é o exame de escolha na avaliação inicial do TCE, pois é rápida, amplamente disponível e altamente sensível para detectar hemorragias intracranianas (hematoma subdural, epidural, intraparenquimatoso, hemorragia subaracnoide) e fraturas de crânio. O contraste não é necessário nessa fase, pois as lesões agudas são bem visualizadas sem ele. A radiografia de crânio, por sua vez, tem baixa sensibilidade para lesões intracranianas e não é recomendada na avaliação de TCE, sendo substituída pela TC. A observação clínica isolada, sem imagem, pode ser aceitável em TCE leve de muito baixo risco (pacientes jovens, sem fatores de risco), mas não é o caso da paciente, que tem idade avançada e mecanismo de trauma relevante. A profilaxia antitetânica deve ser avaliada conforme o estado vacinal, mas a afirmação de que "dispensar o uso de antitetânica caso tenha se vacinado na adolescência" está incorreta, pois a vacinação na adolescência não garante imunidade para toda a vida; reforços são recomendados a cada 10 anos, e ferimentos com risco de tétano exigem avaliação da necessidade de reforço ou imunoglobulina.

A banca explora a pegadinha da idade e do mecanismo de trauma: muitos candidatos podem pensar que, com Glasgow 15 e sem déficits, a paciente pode ser dispensada sem investigação. No entanto, as diretrizes de TCE leve são claras: idade ≥ 60 anos é um critério de indicação de TC. Além disso, a alternativa B (internar para observação) pode parecer razoável, mas a conduta padrão é realizar a TC primeiro, e a internação só é indicada se houver alteração na TC ou se o paciente tiver critérios de observação (como uso de anticoagulante, mas mesmo assim a TC é recomendada). A alternativa D (radiografia) é uma prática obsoleta, e a E (antitetânica) é uma afirmação incorreta sobre o esquema vacinal.

Guarde o critério decisivo: em TCE leve, a indicação de TC é baseada em fatores de risco (idade ≥ 60, mecanismo de alto risco, uso de anticoagulante, perda de consciência, etc.), e não apenas na escala de Glasgow. É exatamente esse critério que separa as alternativas corretas das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Dispensar a paciente sem investigação adicional é conduta inadequada, pois a paciente apresenta fatores de risco (idade ≥ 60 anos, mecanismo de trauma relevante) que indicam a necessidade de TC de crânio. A simples sutura do ferimento não exclui a possibilidade de lesão intracraniana, que pode ser assintomática inicialmente e evoluir com deterioração neurológica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Internar a paciente para observação clínica e neurológica, sem realizar TC, não é a conduta recomendada. A observação isolada é aceitável apenas em TCE leve de muito baixo risco, sem fatores de risco. No caso, a idade avançada e o mecanismo de trauma indicam a realização de TC antes de qualquer decisão de internação. A internação pode ser necessária após a TC, se houver alteração ou se o paciente tiver critérios de observação, mas não substitui a imagem.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Realizar tomografia computadorizada de crânio sem contraste é a conduta correta. A paciente tem TCE leve (Glasgow 15), mas apresenta fatores de risco (idade ≥ 60 anos, mecanismo de trauma relevante) que indicam a necessidade de TC para afastar hemorragia intracraniana. A TC sem contraste é o exame padrão-ouro na avaliação inicial do TCE, sendo rápida e sensível para detectar lesões agudas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Realizar radiografia de crânio em três posições é uma prática obsoleta e inadequada. A radiografia de crânio tem baixa sensibilidade para lesões intracranianas e não é recomendada na avaliação de TCE, sendo substituída pela TC. Além disso, a radiografia não detecta hemorragias, que são a principal preocupação nesse caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Dispensar o uso de antitetânica caso tenha se vacinado na adolescência é incorreto. A vacinação contra o tétano na adolescência não garante imunidade para toda a vida; reforços são recomendados a cada 10 anos. Em ferimentos com risco de tétano (como ferimento corto-contuso), deve-se avaliar o estado vacinal e, se necessário, administrar reforço ou imunoglobulina antitetânica, conforme o protocolo.

Gabarito: letra C