Um menino de 8 anos sofreu trauma abdominal fechado após colisão em bicicleta. Está hemodinamicamente estável, com dor no hipocôndrio direito e hematoma abdominal. FAST foi positivo para líquido livre. A tomografia abdominal com contraste revelou laceração hepática grau IV, sem extravasamento ativo. Qual é a conduta inicial mais apropriada?
ALaparotomia de urgência para controle do sangramento hepático.
BEmbolização arterial hepática emergencial, independentemente da estabilidade hemodinâmica.
CLavagem peritoneal diagnóstica seguida de exploração cirúrgica.
DAdministração profilática de hemoderivados e observação ambulatorial.
EMonitorização clínica em unidade de terapia intensiva, com manejo conservador.
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GabaritoE — Monitorização clínica em unidade de terapia intensiva, com manejo conservador.
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Trauma hepático contuso: manejo não operatório
Gabarito: letra E. Em paciente hemodinamicamente estável com laceração hepática grau IV sem extravasamento ativo de contraste (blush), o tratamento não cirúrgico é o padrão-ouro, com monitorização em unidade de terapia intensiva — o grau da lesão, isoladamente, não contraindica a conduta conservadora. A alternativa E é a única que reflete essa diretriz.
O trauma hepático contuso é uma das lesões mais comuns no trauma abdominal fechado, acometendo o fígado em 35–45% dos casos. O diagnóstico é confirmado pela tomografia de abdome com contraste, que permite graduar a lesão segundo a classificação da American Association for the Surgery of Trauma (AAST), de graus I a V, e identificar a presença de extravasamento ativo de contraste na fase arterial (blush) — achado que indica sangramento em atividade.
A regra central do manejo é: o tratamento não cirúrgico é o padrão-ouro para traumas hepáticos contusos em pacientes hemodinamicamente estáveis, independentemente do grau da AAST. As taxas de sucesso são maiores nos graus I a III e sem blush, mas o grau isoladamente não indica abordagem cirúrgica. O que decide a conduta é a estabilidade hemodinâmica e a presença ou ausência de blush.
Na prática, o paciente estável com lesão hepática grau IV sem blush deve ser admitido em UTI, com monitorização de parâmetros hematimétricos, banco de sangue disponível, tomografia para reavaliação e equipe cirúrgica de prontidão para conversão do tratamento não operatório em conduta cirúrgica, caso haja deterioração clínica. A embolização por radiologia intervencionista está reservada para pacientes estáveis com blush, aumentando a taxa de sucesso do tratamento conservador.
A distinção que importa é entre o paciente estável e o instável: no instável, com FAST positivo e choque hemorrágico, a laparotomia de urgência é mandatória; no estável, mesmo com FAST positivo e lesão de alto grau, o manejo conservador é a conduta inicial preferencial. A alternativa E captura exatamente essa fronteira — é nela que as alternativas se dividem.
Trauma hepático contuso: Estável + sem blush (Tratamento não operatório (UTI)); Estável + com blush (Embolização arterial); Instável (Laparotomia de urgência)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A laparotomia de urgência está indicada para pacientes hemodinamicamente instáveis com sangramento ativo, não para o paciente estável descrito no enunciado. O FAST positivo apenas confirma líquido livre, mas não define a conduta — a estabilidade hemodinâmica e a ausência de blush na tomografia favorecem o tratamento não operatório. A banca explora a confusão entre "FAST positivo" e "necessidade de cirurgia imediata", quando o FAST positivo é apenas um sinal de hemoperitônio, não uma indicação cirúrgica por si só.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A embolização arterial hepática é indicada para pacientes hemodinamicamente estáveis com blush (extravasamento ativo de contraste), o que não é o caso do enunciado, que afirma explicitamente "sem extravasamento ativo". Além disso, a alternativa erra ao dizer "independentemente da estabilidade hemodinâmica" — no paciente instável, a prioridade é a laparotomia de controle de danos, não a embolização. A banca troca a indicação da embolização (blush presente) pela ausência de blush.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) é um método diagnóstico que caiu em desuso com a disponibilidade do FAST e da tomografia, e não é seguida de exploração cirúrgica de rotina. No paciente estável com tomografia já realizada e diagnóstico definido, a LPD não agrega nada e a exploração cirúrgica seria desnecessária. A alternativa mistura um exame obsoleto com uma conduta cirúrgica que contraria o manejo conservador indicado.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A administração profilática de hemoderivados não é indicada em paciente estável sem sinais de sangramento ativo — hemoderivados são terapêuticos, não profiláticos, e devem ser reservados para reposição volêmica em choque hemorrágico. Além disso, "observação ambulatorial" é inadequada para uma lesão grau IV: o paciente exige monitorização em unidade de terapia intensiva, com vigilância contínua de parâmetros hematimétricos e possibilidade de conversão cirúrgica a qualquer momento.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A monitorização clínica em UTI com manejo conservador é exatamente a conduta inicial apropriada para o paciente hemodinamicamente estável com laceração hepática grau IV sem blush. O tratamento não cirúrgico é o padrão-ouro nesse cenário, e a monitorização intensiva permite detectar precocemente qualquer deterioração que exija conversão para cirurgia. A alternativa espelha os requisitos do manejo conservador: UTI, monitorização hematimétrica, banco de sangue, tomografia disponível e equipe cirúrgica de prontidão.
NÃO CAIA NESSA!
A banca adora inverter o critério decisivo: o FAST positivo e o grau IV da lesão parecem indicar cirurgia, mas o que manda é a estabilidade hemodinâmica e a ausência de blush. O candidato que responde pelo "bom senso" (lesão grave = operar) cai na letra A. Lembre-se: no trauma hepático contuso, o grau da AAST isoladamente não contraindica o tratamento não operatório — o que contraindica é a instabilidade ou o blush.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, monte o fluxo mental: paciente estável + sem blush → tratamento não operatório (UTI, observação, reavaliação). Paciente estável + com blush → embolização. Paciente instável → laparotomia de urgência. Essa tríade resolve a maioria das questões de trauma hepático e esplênico.