Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2025

Hiperparatireoidismo secundário por deficiência de vitamina D

Gabarito: letra A. A paciente apresenta PTH elevado (97 pg/mL) com cálcio total normal (8,8 mg/dL) e vitamina D muito baixa (13,2 ng/mL), configurando hiperparatireoidismo secundário por deficiência de vitamina D — a conduta é repor vitamina D e reavaliar o PTH, não indicar cirurgia. O raciocínio central é a fisiologia do eixo cálcio-PTH-vitamina D: a hipovitaminose D reduz a absorção intestinal de cálcio, gerando hipocalcemia leve que estimula a secreção de PTH como mecanismo compensatório.

O hiperparatireoidismo é classificado conforme a relação entre cálcio e PTH. No primário, há hipercalcemia com PTH elevado ou inapropriadamente normal — a glândula paratireoide produz PTH em excesso de forma autônoma. No secundário, o PTH está elevado como resposta fisiológica a um estímulo externo que reduz o cálcio ionizado, sendo as causas mais comuns a deficiência de vitamina D e a doença renal crônica. No terciário, há hiperplasia autônoma das paratireoides após estímulo crônico, com hipercalcemia e PTH elevado, tipicamente em doença renal em estágio terminal.

Nesta paciente, o cálcio total está no limite inferior da normalidade (8,8 mg/dL, referência 8,4–10,2), o fósforo é normal (3,0 mg/dL) e a função renal é preservada (creatinina 0,6 mg/dL, ureia 35 mg/dL). A vitamina D de 13,2 ng/mL caracteriza deficiência franca (referência >20 ng/mL). A doença celíaca, antecedente da paciente, é relevante porque causa má absorção intestinal — inclusive de vitamina D e cálcio —, o que reforça a fisiopatologia do hiperparatireoidismo secundário. O PTH elevado com cálcio normal ou baixo e vitamina D deficiente fecha o diagnóstico de hiperparatireoidismo secundário por hipovitaminose D.

A conduta correta é repor vitamina D (colecalciferol) e reavaliar o PTH e o cálcio após a correção. Não há indicação cirúrgica, pois o problema não está na glândula paratireoide, mas no estímulo externo. A cirurgia (paratireoidectomia) é reservada ao hiperparatireoidismo primário sintomático ou com critérios específicos, e ao terciário com hipercalcemia grave. A alternativa C sugere exames adicionais para avaliar necessidade cirúrgica, mas isso só se aplica ao hiperparatireoidismo primário — aqui, o primeiro passo é tratar a causa. A alternativa D propõe conduta expectante, o que é inadequado diante de deficiência grave de vitamina D que tem tratamento simples e eficaz. A alternativa E menciona hipercalcemia hipocalciúrica familiar benigna, mas essa condição cursa com hipercalcemia, não com cálcio normal — e a paciente tem uma causa clara e tratável para o PTH elevado.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que o cálcio total normal não exclui hiperparatireoidismo secundário: o que importa é a combinação PTH elevado + vitamina D baixa + cálcio no limite inferior. O candidato que se fixa apenas no PTH elevado pode pensar em hiperparatireoidismo primário e indicar cirurgia, mas a presença de deficiência grave de vitamina D muda completamente o diagnóstico e a conduta.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paciente tem hiperparatireoidismo secundário por deficiência de vitamina D: PTH elevado (97 pg/mL) com cálcio total normal (8,8 mg/dL) e vitamina D muito baixa (13,2 ng/mL). A doença celíaca, que causa má absorção, é um fator de risco adicional. A conduta é repor vitamina D e repetir o controle laboratorial — o PTH deve normalizar após a correção da deficiência.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O quadro não é de hiperparatireoidismo primário, pois não há hipercalcemia — o cálcio total está normal (8,8 mg/dL). No hiperparatireoidismo primário, o PTH está elevado com cálcio alto ou no limite superior. Além disso, a paciente tem uma causa clara e tratável (deficiência de vitamina D) para o PTH elevado, o que afasta o diagnóstico de doença primária da paratireoide. A indicação cirúrgica, portanto, não se aplica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ultrassonografia de rins e vias urinárias e a densitometria óssea são exames indicados na avaliação do hiperparatireoidismo primário, para avaliar complicações (nefrolitíase, osteoporose) e necessidade cirúrgica. No hiperparatireoidismo secundário por deficiência de vitamina D, o primeiro passo é tratar a causa — repor vitamina D — e reavaliar. Não há indicação de investigação cirúrgica antes de corrigir a hipovitaminose D.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A conduta expectante com reavaliação em 6 meses é inadequada. A paciente tem deficiência grave de vitamina D (13,2 ng/mL), que tem tratamento simples, seguro e eficaz. Adiar a reposição expõe a paciente a risco de osteopenia, osteoporose e outras complicações do hiperparatireoidismo secundário prolongado. O termo "hiperparatireoidismo normocalcêmico" não se aplica aqui — o diagnóstico é de hiperparatireoidismo secundário, não de uma variante do primário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hipercalcemia hipocalciúrica familiar benigna (HHBF) cursa com hipercalcemia (cálcio elevado), PTH normal ou discretamente elevado e calciúria baixa. A paciente tem cálcio total normal (8,8 mg/dL), não hipercalcemia. Além disso, há uma causa clara e tratável para o PTH elevado (deficiência de vitamina D), o que torna a HHBF um diagnóstico improvável e desnecessário de investigar neste momento.

Gabarito: letra A