Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2025

Seguimento pós-operatório de paratireoidectomia: interpretação laboratorial e conduta

Gabarito: letra C. A paciente apresenta PTH elevado (112 pg/mL) com cálcio total normal (8,7 mg/dL) no primeiro mês após paratireoidectomia focalizada por hiperparatireoidismo primário — quadro compatível com hiperparatireoidismo secundário à depleção de cálcio e vitamina D, e não com doença persistente. A conduta correta é a observação clínica com novo controle laboratorial em 2 meses, mantendo a suplementação de cálcio e calcitriol, pois a elevação do PTH nesse contexto é esperada e tende a regredir com a correção dos níveis de cálcio e vitamina D.

O hiperparatireoidismo primário é caracterizado por hipercalcemia com PTH elevado ou inapropriadamente normal, geralmente causado por adenoma ou hiperplasia das paratireoides. A paratireoidectomia focalizada é o tratamento curativo, e o sucesso cirúrgico é definido pela normalização do cálcio sérico. No pós-operatório imediato, é comum a queda do cálcio, que pode ser acentuada em pacientes com doença óssea grave, levando à síndrome da fome óssea — condição em que o osso em remodelação capta cálcio e fósforo rapidamente, causando hipocalcemia prolongada. Por isso, a suplementação profilática com cálcio e calcitriol é rotina após a cirurgia, especialmente quando há doença óssea significativa.

No caso apresentado, a paciente está em uso de carbonato de cálcio (2.500 mg/dia) e calcitriol (0,75 mcg/dia), e os exames mostram cálcio total normal (8,7 mg/dL), fósforo no limite inferior (2,7 mg/dL), fosfatase alcalina discretamente elevada (125 U/L) e vitamina D no limite inferior (31 ng/mL). O PTH elevado (112 pg/mL) com cálcio normal é a chave do raciocínio: em vez de indicar doença persistente (que cursaria com hipercalcemia), sugere hiperparatireoidismo secundário à hipocalcemia relativa ou à deficiência de vitamina D. A fosfatase alcalina elevada reflete o turnover ósseo aumentado, que pode persistir por meses após a cirurgia, e a vitamina D no limite inferior contribui para a elevação do PTH.

A conduta correta, portanto, é manter a suplementação e reavaliar em 2 meses, pois a tendência é a normalização progressiva do PTH à medida que o cálcio e a vitamina D se estabilizam. A reexploração cirúrgica ou a investigação de paratireoide ectópica só se justificam se houver hipercalcemia persistente com PTH elevado, o que não ocorre aqui. A suspensão das reposições seria inadequada, pois a paciente ainda depende delas para manter a normocalcemia. A introdução de colecalciferol pode ser considerada, mas não substitui a conduta de observação e reavaliação laboratorial.

A pegadinha desta questão está em interpretar o PTH elevado como sinal de doença persistente, quando na verdade ele é secundário à depleção de cálcio e vitamina D. O candidato deve lembrar que, no pós-operatório de paratireoidectomia, o PTH elevado com cálcio normal ou baixo indica hiperparatireoidismo secundário, e não recidiva. A distinção entre doença persistente (hipercalcemia + PTH elevado) e hiperparatireoidismo secundário (cálcio normal/baixo + PTH elevado) é o critério decisivo que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A solicitação de nova ultrassonografia cervical ou cintilografia de paratireoide seria indicada se houvesse suspeita de doença persistente, ou seja, hipercalcemia com PTH elevado. No caso, o cálcio está normal, o que afasta a persistência do hiperparatireoidismo primário. A imagem não é útil para avaliar hiperparatireoidismo secundário, que é a hipótese mais provável.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A reexploração cervical sem novos exames é uma conduta agressiva e prematura. Ela só seria considerada se houvesse evidência clara de doença persistente (hipercalcemia + PTH elevado), o que não é o caso. Além disso, a reexploração sem exames de localização prévios é contraindicada, pois aumenta o risco de complicações e falha cirúrgica.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A observação clínica com novo controle laboratorial em 2 meses é a conduta adequada. O PTH elevado com cálcio normal indica hiperparatireoidismo secundário à depleção de cálcio e vitamina D, que tende a regredir com a manutenção da suplementação. A reavaliação em 2 meses permite verificar a tendência de normalização do PTH e ajustar a terapia se necessário.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A investigação de paratireoide ectópica em tórax seria indicada se houvesse hipercalcemia persistente com PTH elevado após paratireoidectomia, sugerindo adenoma ectópico não ressecado. No caso, o cálcio está normal, afastando essa hipótese. A ectopia é uma causa de doença persistente, não de hiperparatireoidismo secundário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A suspensão das reposições orais de cálcio e calcitriol seria perigosa, pois a paciente ainda depende delas para manter a normocalcemia. A introdução de colecalciferol pode ser benéfica para corrigir a deficiência de vitamina D, mas não deve substituir a suplementação de cálcio e calcitriol neste momento. A conduta correta é manter as reposições e reavaliar.

Gabarito: letra C — observação clínica com novo controle laboratorial em 2 meses, mantendo a suplementação de cálcio e calcitriol.