Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2025

Diabetes MODY: diagnóstico diferencial em paciente jovem não obeso

Gabarito: letra C. O quadro descrito — diabetes de início precoce (antes dos 30 anos), padrão familiar autossômico dominante (pai e avó paterna), ausência de autoanticorpos, sem cetoacidose e com boa resposta a sulfonilureia — é altamente sugestivo de diabetes monogênico tipo MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young), conforme a classificação etiológica do diabetes melito. A alternativa C sintetiza corretamente essas características.

O diabetes melito não é uma doença única, mas um grupo de distúrbios metabólicos caracterizados por hiperglicemia crônica, decorrente de defeitos na secreção de insulina, na ação da insulina ou em ambos. A classificação atual divide o diabetes em quatro grandes categorias: tipo 1 (DM1), tipo 2 (DM2), diabetes gestacional e outros tipos específicos — sendo o MODY uma das principais formas incluídas nesta última categoria. O MODY é uma doença monogênica, ou seja, causada por mutação em um único gene, com herança autossômica dominante, o que explica o padrão familiar observado na paciente (pai e avó paterna afetados em gerações sucessivas). Diferentemente do DM1, não há destruição autoimune das células beta pancreáticas, e por isso os autoanticorpos (anti-GAD, anti-IA2, anti-insulina) são negativos. O início costuma ocorrer antes dos 25 anos, frequentemente em indivíduos magros, sem obesidade ou síndrome metabólica — exatamente o perfil da paciente (IMC 22 kg/m²).

A resposta às sulfonilureias é uma pista clínica importante: pacientes com mutação no gene HNF1A (MODY3), o subtipo mais comum, são particularmente sensíveis a esses secretagogos, apresentando boa resposta inicial e, muitas vezes, mantendo controle glicêmico por anos sem necessidade de insulina. Já o LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) é uma forma de diabetes autoimune de progressão lenta, que se apresenta em adultos (tipicamente após os 35 anos), com positividade para autoanticorpos e necessidade de insulina em meses a poucos anos após o diagnóstico — características opostas às do caso. A distinção entre MODY e LADA é crucial, pois muda completamente a abordagem terapêutica e o prognóstico.

A banca explora exatamente a confusão entre essas duas entidades, que podem ter apresentação clínica semelhante (início em adultos jovens, ausência de obesidade, bom controle inicial com antidiabéticos orais). O elemento-chave para diferenciá-las é a presença ou ausência de autoanticorpos: no LADA eles são positivos (marcadores de autoimunidade), enquanto no MODY são negativos. Além disso, o padrão de herança autossômica dominante com múltiplos familiares afetados em gerações sucessivas é típico do MODY e incomum no LADA. Guarde essa fronteira: autoanticorpos negativos + história familiar forte + início precoce + boa resposta a sulfonilureia = pensar em MODY.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que se trata de LADA, caracterizado pela ausência de autoanticorpos. O erro está na inversão do marcador: o LADA é, por definição, uma forma autoimune de diabetes, e a presença de autoanticorpos (anti-GAD, anti-IA2, anti-ZnT8, anti-insulina) é um dos três critérios diagnósticos essenciais. A paciente tem autoanticorpos negativos, o que exclui o diagnóstico de LADA. Além disso, o LADA costuma ter início após os 35 anos, e não antes dos 30 como no caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o LADA é uma forma monogênica de diabetes com herança autossômica dominante. Há dupla confusão: o LADA não é monogênico — é uma doença autoimune, com base poligênica e influência ambiental, sem padrão de herança mendeliana clássica. A herança autossômica dominante com múltiplos familiares afetados em gerações sucessivas é característica do MODY, não do LADA. A alternativa mistura os dois conceitos.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve com precisão o MODY: início precoce (geralmente antes dos 25 anos), padrão familiar autossômico dominante (pai e avó paterna afetados) e, em alguns subtipos (especialmente MODY3/HNF1A), boa resposta a sulfonilureias. A ausência de autoanticorpos e a ausência de cetoacidose reforçam o diagnóstico, afastando DM1 e LADA. O IMC normal também é compatível, pois o MODY não está associado à obesidade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que autoanticorpos negativos descartam tanto LADA quanto MODY, indicando DM2. O erro está em descartar o MODY: a negatividade de autoanticorpos é justamente uma característica esperada no MODY (doença não autoimune). O diagnóstico de DM2 é improvável na paciente jovem, magra, sem fatores de risco metabólico e com forte história familiar autossômica dominante — o DM2 raramente se apresenta dessa forma. A presença de autoanticorpos negativos não é suficiente para fechar DM2; é preciso considerar outras etiologias, como o MODY.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que tanto no MODY quanto no LADA há destruição autoimune das células beta, sendo obrigatório o uso de insulina desde o diagnóstico. Duplo erro: (1) no MODY não há destruição autoimune — é uma doença genética monogênica, sem autoimunidade; (2) no LADA, embora haja autoimunidade, a destruição é lenta e a insulinoterapia não é obrigatória desde o diagnóstico — o paciente pode iniciar com antidiabéticos orais e evoluir para insulina em meses a anos. A alternativa generaliza indevidamente o comportamento do DM1 para outras formas de diabetes.

Gabarito: letra C