Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2025

Hipocalcemia: diagnóstico diferencial pela tríade cálcio, fósforo e PTH

Gabarito: letra A. A paciente apresenta hipocalcemia (cálcio 7,5 mg/dL), hiperfosfatemia (fósforo 5,2 mg/dL) e PTH baixo, com vitamina D normal — essa combinação é virtualmente diagnóstica de hipoparatireoidismo, pois a ausência de doença renal ou lesão tecidual grave, somada à hiperfosfatemia e ao PTH diminuído, aponta diretamente para a deficiência de secreção do paratormônio. O raciocínio se baseia na fisiologia do metabolismo fosfocálcico: o PTH é o principal regulador da calcemia e da fosfatemia, e sua falta explica ambos os achados.

A hipocalcemia é um distúrbio eletrolítico comum, definido por cálcio sérico total abaixo de 8,5 mg/dL (ou cálcio ionizado abaixo de 1,1 mmol/L). Para entender a causa, é essencial analisar o eixo cálcio-fósforo-PTH-vitamina D, pois cada combinação laboratorial aponta para um mecanismo fisiopatológico distinto. O paratormônio (PTH) é secretado pelas paratireoides em resposta à hipocalcemia e tem três ações principais: aumenta a reabsorção óssea (liberando cálcio e fósforo), aumenta a reabsorção renal de cálcio e diminui a reabsorção renal de fósforo (aumentando sua excreção), e estimula a conversão renal de 25-hidroxivitamina D em 1,25-di-hidroxivitamina D (calcitriol), que aumenta a absorção intestinal de cálcio. Quando o PTH está baixo, ocorre o oposto: o cálcio sérico cai (menos reabsorção óssea e menos absorção intestinal) e o fósforo sérico sobe (menos excreção renal).

No caso apresentado, a paciente tem exatamente esse padrão: cálcio baixo, fósforo alto e PTH baixo. A vitamina D normal afasta a deficiência de vitamina D como causa primária. A ausência de doença renal (não mencionada no enunciado) e a presença de PTH baixo (e não elevado) descartam a insuficiência renal crônica, que cursa com hiperparatireoidismo secundário (PTH elevado). O pseudo-hipoparatireoidismo, por sua vez, é uma síndrome de resistência periférica ao PTH, na qual o PTH está elevado, não baixo. A hipomagnesemia pode causar hipocalcemia por diminuir a secreção e a ação do PTH, mas o PTH costuma estar variável (alto, normal ou baixo), e o enunciado não fornece o valor de magnésio — além disso, a hipomagnesemia severa é uma causa secundária, não a causa mais provável diante do quadro clássico.

A tabela abaixo resume as principais causas de hipocalcemia e seus padrões laboratoriais, que são a chave para o diagnóstico diferencial:

A pegadinha da questão está em confundir o hipoparatireoidismo com o pseudo-hipoparatireoidismo: ambos cursam com hipocalcemia e hiperfosfatemia, mas se distinguem pelo nível de PTH — baixo no primeiro, elevado no segundo. A banca também explora a confusão com a deficiência de vitamina D (que cursa com PTH elevado e fósforo baixo) e com a insuficiência renal crônica (que cursa com PTH elevado e fósforo alto). Guarde o par PTH baixo + fósforo alto = hipoparatireoidismo; PTH alto + fósforo alto = pseudo-hipoparatireoidismo ou doença renal crônica; PTH alto + fósforo baixo = deficiência de vitamina D.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O hipoparatireoidismo é a causa mais provável, pois o quadro laboratorial é clássico: hipocalcemia, hiperfosfatemia e PTH baixo. A ausência de doença renal ou lesão tecidual grave, somada à vitamina D normal, torna o diagnóstico praticamente certo. A fisiopatologia é a deficiência de secreção de PTH, que leva à redução da reabsorção óssea e da absorção intestinal de cálcio (hipocalcemia) e à diminuição da excreção renal de fósforo (hiperfosfatemia).

Alternativa B — ❌ Incorreta

A deficiência de vitamina D cursa com hipocalcemia, mas o PTH estaria elevado (hiperparatireoidismo secundário compensatório) e o fósforo estaria baixo ou normal, não alto. Além disso, o enunciado afirma que a vitamina D está normal, o que afasta diretamente essa hipótese. A deficiência de vitamina D reduz a absorção intestinal de cálcio, estimulando a secreção de PTH, que aumenta a reabsorção óssea e a excreção renal de fósforo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A insuficiência renal crônica causa hipocalcemia por dois mecanismos: redução da produção de calcitriol (1,25-di-hidroxivitamina D) e hiperfosfatemia por diminuição da excreção renal de fósforo. No entanto, o PTH estaria elevado (hiperparatireoidismo secundário), não baixo. A doença renal crônica é uma causa de hipocalcemia com PTH alto e fósforo alto, o que não se encaixa no quadro da paciente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O pseudo-hipoparatireoidismo é uma síndrome de resistência periférica ao PTH, na qual os tecidos-alvo (rim e osso) não respondem ao hormônio. Os achados laboratoriais são semelhantes aos do hipoparatireoidismo (hipocalcemia e hiperfosfatemia), mas o PTH está elevado, não baixo. A distinção entre as duas condições é justamente o nível de PTH: baixo no hipoparatireoidismo, alto no pseudo-hipoparatireoidismo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hipomagnesemia pode causar hipocalcemia por diminuir a secreção e a ação do PTH (hipoparatireoidismo funcional), mas o PTH pode estar alto, normal ou baixo, e o quadro não é tão específico quanto o do hipoparatireoidismo primário. Além disso, o enunciado não fornece o valor de magnésio, e a hipomagnesemia severa é uma causa secundária — a causa mais provável diante do padrão clássico (PTH baixo + fósforo alto + vitamina D normal) é o hipoparatireoidismo.

Gabarito: letra A