Questão de Medicina — Geriatria — FUNDATEC 2025

Hemorragia digestiva: HDA × HDB e manejo inicial

Gabarito: letra E. A HDB é menos frequente que a HDA, mas sua incidência aumenta com a idade — exatamente o que a alternativa E afirma. As demais alternativas contêm erros conceituais: a doença diverticular cessa espontaneamente em cerca de 80-85% dos casos (não 50%), a estabilização hemodinâmica precede a investigação diagnóstica, o second look não é rotina e os IBP em alta dose são indicados por via intravenosa apenas em casos selecionados de HDA não varicosa.

A hemorragia digestiva é dividida em alta (HDA) e baixa (HDB) pelo ligamento de Treitz, que marca a transição entre duodeno e jejuno. A HDA é mais comum e mais grave, com mortalidade em torno de 15%, enquanto a HDB tem mortalidade menor, entre 2 e 4%. Apesar disso, a HDB é um problema frequente no departamento de emergência e deve ser tratada como potencialmente fatal até prova em contrário.

O manejo inicial de qualquer hemorragia digestiva segue uma hierarquia rígida: primeiro estabilizar o paciente, depois investigar a fonte. A ressuscitação volêmica com cristaloides, o acesso venoso calibroso e a correção de coagulopatias vêm antes de qualquer procedimento diagnóstico. Só após a estabilização hemodinâmica é que se parte para endoscopia, colonoscopia ou angiografia, conforme a suspeita clínica.

A doença diverticular é a causa mais comum de HDB, responsável por cerca de 70% dos sangramentos provenientes do hemicólon direito. O sangramento diverticular é tipicamente indolor, com sangue vermelho vivo, e cessa espontaneamente na grande maioria dos casos — os dados apontam que 80 a 85% dos episódios de HDB têm resolução espontânea, e a literatura específica sobre doença diverticular confirma que a maioria dos sangramentos para sem intervenção.

A endoscopia digestiva alta é o exame de escolha para HDA, e a colonoscopia para HDB. O second look endoscópico — uma segunda endoscopia programada para reavaliar o sítio de sangramento — não é realizado de rotina; é reservado para situações de alto risco de ressangramento ou quando o procedimento inicial não foi satisfatório. Já os inibidores da bomba de prótons (IBP) em alta dose são indicados por via intravenosa para pacientes com HDA não varicosa que serão submetidos a terapia endoscópica, não para todos os pacientes indiscriminadamente.

A pegadinha central desta questão está na inversão da prioridade: em pacientes idosos com hemorragia digestiva, a atenção inicial deve ser a estabilização hemodinâmica, e não a avaliação diagnóstica. A banca explora exatamente essa inversão na alternativa B, tentando fazer o candidato acreditar que o diagnóstico vem antes da estabilização.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a HDB por doença diverticular cessa espontaneamente em aproximadamente 50% dos casos. O percentual correto é bem maior: cerca de 80 a 85% dos episódios de HDB apresentam resolução espontânea, e o sangramento diverticular especificamente cessa espontaneamente na maioria dos casos. O número de 50% não corresponde a nenhum dado da literatura sobre o tema.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Inverte a ordem correta do manejo. Em pacientes idosos com hemorragia digestiva, a atenção inicial deve focar na estabilização hemodinâmica — ressuscitação volêmica, acesso venoso, correção de coagulopatias — e só depois na avaliação diagnóstica para identificar a fonte do sangramento. A estabilização sempre precede a investigação, independentemente da idade do paciente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a revisão endoscópica (second look) é indicada de rotina. Na prática, o second look não é realizado de rotina; é reservado para casos em que o risco de ressangramento é alto ou quando o procedimento inicial não controlou o sangramento. A alternativa inverte a lógica: o que é exceção vira regra.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que os IBP em alta dose devem ser administrados por via intravenosa ou oral em todos os pacientes com suspeita de HDA não varicosa. A indicação correta é mais restrita: IBP em alta dose por via intravenosa são recomendados para pacientes com HDA não varicosa que serão submetidos a terapia endoscópica, não para todos os pacientes indiscriminadamente. A via oral não é a preferencial na fase aguda.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que a HDB é menos frequente que a HDA, mas aumenta sua incidência com o avançar da idade. Isso está correto: a HDA é mais comum que a HDB, e a incidência de HDB aumenta significativamente nos idosos, sendo mais comum entre as mulheres e crescendo com a idade. As etiologias também variam com a idade — em idosos, predominam doença diverticular, angiodisplasias e neoplasias.

Gabarito: letra E